审判长、审判员、人民陪审员：

根据国家法律规定，北京市衡卓律师事务所接受本案敖学荣、钱美玲、卜绍云、卜绍春、卜绍晖等五位原告的委托，指派我们作为代理人，参与本案的全部诉讼活动。

从2010年7月1日立案至今，此案已经历时15个月12天。期间经历了两个医疗事故鉴定程序，一个医疗过错司法鉴定程序。尤其是通过今天的庭审，就本案而言事实基本查清，责任已经明确。现就本案焦点问题发表如下代理意见：

一、被告北京协和医院在针对患者卜锁柱的治疗过程和医疗争议发生后程序处理上都存在着过错。理由如下：

（一）手术前被告对手术时机选择不当，是造成卜锁柱突发意外，经抢救无效死亡的主要过错。

从被告向法院提交的病历记载来看，2009年11月4日在被告对卜锁柱行第二次ERCP术前一天，也就是2009年11月3日心电图显示，患者卜锁柱快速房颤，而且与术中心电图显示情况相同。虽然说患者卜锁柱快速房颤不是行ERCP术的绝对禁忌症，但也是相对禁忌症。既然不是急诊手术，作为被告完全可以等患者卜锁柱的快速房颤消失后在确定手术日期，可是被告仍然在这种不利于手术的条件下对患者卜锁柱进行了手术，从主观上讲无疑增大了手术风险，其医疗行为存在过错。

（二）手术医生在术中没有尽到注意义务，对患者出现的突发意外未组织实施抢救，手术过程中存在过错。

对患者卜锁柱行第二次ERCP术中采用的是局部麻醉，也就是说卜锁柱在整个手术过程中意识应该是清醒的。按医疗常规在术中就应密切观察患者生命体征和病情变化，以免发生意外。然而，患者卜锁柱从一个行动自如的正常状态，从八楼消化内科的普通病房步入三楼手术间，该手术对患者既不是全麻，又不固定肢体，一小时零六分手术完成后，患者已经处于意识模糊状态，应该说在手术过程中卜锁柱就已经处于轻度休克状态。手术医生对患者从清醒到逐步丧失意识的过程毫无察觉，或者说虽察觉却没有做出任何反应，也就是说没有采取任何抢救措施组织积极有效的抢救。

（三）术后医护人员没有尽到监护义务，未及时组织抢救，错过最佳抢救时机，手术结束后存在过错。

患者在被推出手术室时，已经没有意识，此时患者处于休克中期，但并未挂有任何输液瓶，当然也就可以证实没有实施任何抢救，更没有任何一名医护人员向家属告知患者情况及须知，就是说手术后没有任何医嘱。因患者作该介入术并非首次，先前术前、书中和术后都处于清醒状态，所以当家属在送患者回病房途中看到患者此情形便询问医护人员，而得到的答复是"你们叫一叫他"，此时患者已处于休克中期，再次错过抢救时机。等到了普通病房，医护人员在患者家属的帮助下用床单兜起毫无意识的患者放在病床上之后，全部离开，现场没有一名医护人员，协和医院就这样将一个已经垂危的病人丢给了无助的家属们，在家属一次次的呼唤患者毫无反应的情况下（休克晚期），随即将医护人员找来，此时距手术开始已一个半小时。主治医师郭涛赶到后，解开患者病服发现患者前胸和上肢及手背已出现明显的血斑后，不解的询问家属以前是否有，家属回答从未有过。此时虽然进入了抢救阶段，但在患者休克晚期已处于不可逆的脑损害情况下的抢救已无任何意义，错过最佳抢救时机，最终导致了患者卜锁柱的死亡。

那么从患者卜锁柱休克开始到昏迷再到促进弥散性血管内凝血（DIC）形成的这段时间内，没有任何一个医护人员发现患者的这些变化。这种种反应都是患者休克的分期表现，但是医护人员却都没有发现，敢问何来的术后观察！？何来的医嘱下的护理！？休克早期、中期、晚期的及时抢救会使患者转危为安，正如司法鉴定中专家的意见表明，突发意外并不意味着死亡，只要及时发现并进行有效地抢救，患者也会脱离危险。但是从被告提供的病例中没有这方面的任何显示。而医方所说的全院会诊、全力抢救则为时已晚。如果医护人员在术中及时发现患者的病情变化而立即采取抢救措施，如果术后在医护人员送患者返回病室过程中密切注意了患者情况而立即采取抢救措施，都能够避免意外的发生。然而因为协和医院一连串的过错，使患者最佳抢救时机错过，导致患者最终死亡。

就患者卜锁柱在被推回病房后前胸及双上肢出现的大面积红斑而言（也就是主治医师郭涛发现的红疹），绝非是突发性的，而是在手术过程中监控不到位，对发生的异常反应没能及时采取抢救措施导致的结果。就红斑形成的原因而言，是因为血分有热、痰、瘀，并与体内湿混合在一起，造成气血不畅，外发肌肤而成。这需要30分钟以上才会在人体表面有所体现。卜锁柱结束手术的时间是11时50分，主治医师郭涛进行抢救的时间是中午的12时15分，这就说明在手术过程中患者卜锁柱的情况就已经发生异常。而且红斑的表现分为：多形红斑、结节性红斑、传染性红斑和硬红斑等。如果在一般情况下这属于一种常见的皮肤病，但是在患者手术过程中形成而没有发现，这对手术中患者而言就会产生危及生命的严重后果。

就任何手术而言，密切观察生命体征变化，将对顺利完成操作过程、减轻患者痛苦、减少和及时处理并发症意义重大。按照《北京协和医院护理常规》（第二版）第三章消化内科护理常规第十节逆行胰胆管造影术护理措施2术后护理（1）的要求证实： "术后送病人安返病室，瞩其卧床休息，禁食至血淀粉酶正常为止，监测生命体征。(2)建立静脉通道；（4）术后密切注意病人情况，若腹痛呈阵发性加剧、心率大于100次/分、血压小于90/60mmHG应及时进行抢救。"在术中就应密切观察患者生命体征和病情变化，及时告知医生，以免发生意外，术后医护人员将患者送入病房并严密观察患者生命体征及病情变化。

在患者卜锁柱的手术过程中，医院就疏于对患者生命体征变化的监护，从患者卜锁柱被推出手术室到进行抢救的这25分钟的时段内，医院没有任何医护人员在现场履行监护义务，可以说是完全处于放任的状态，这是完全违反《北京协和医院护理常规》的行为。

（四）医方在患者死亡后没有履行告知患者家属在48小时内尸检的义务，处理程序上错在过错。

根据《医疗事故处理条例》第十八条规定："患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。"但是，患者死亡后尸体在医院的地下停尸房整整停放了114个小时，医方如果没有医疗责任为何不敢向家属告知尸检。虽然医方声称在病案中记载了患者家属不同意尸检，那只是院方的单方记载，并没有患者家属的确认签字。但是事实患者家属根本不知应当尸检这回事，况且医方根本拿不出患者家属不同意尸检的书面确认书。术中术后没有密切观察患者病情变化，又未进行尸检，那么我们对手术中的支架是否移位、阻塞、胰胆管穿孔或者出血都表示怀疑。如果医方说不存在这些问题，那么医方就这些问题提供有说服力的证据。

二、关于手术方式的选择，原告不存在过错，因被告缺乏责任心导致发生了严重后果。

根据病历记载，对患者卜锁柱行ERCP术属于保守治疗，相对于外科手术而言风险要小，所以称之为保守治疗。这在医院提供的病例中已有明确记载。患者家属的选择对治疗方式的并不存在过错。如果连保守治疗都不能保证降低治疗风险，那么选择风险较大的外科手术就更没有信心了。如果这种选择就意味着死亡，我想作为家属宁可放弃治疗，也不会发生今天的悲剧。

另外，就被告的行为能力而言，即不存在理论研究的缺失，也不是临床经验不足，而且被告的消化内科的医疗水平处于世界领先的地位。而且我们提出的也不是医疗事故问题，而是医疗过错的问题，说白了就是被告方的责任心问题。业内人士普遍认为，凡是具有三甲资质的医院消化内科都能实施的ERCP术，那么，在处于世界领先水平的被告的消化内科反倒成了疑难课题，我认为，被告除了以此回避责任外，没有其他恰当的解释。

三、北京天平司法鉴定中心2011年6月24日出具的《法医学鉴定意见书》（以下简称司法鉴定）是客观公正的，应予采信。

在司法鉴定结论中医方第一项过失是因手术前一天卜锁柱的心电图异常，且提示有快速房颤，在这种情况下并不适合做ERCP术，认定被告的手术时机选择不当，是一项严重的过失。在司法鉴定结论作出之后，2011年8月23日在法院主持下鉴定人在接受被告质询时，被告突然提出这张据以论断手术时机选择不当的心电图不是卜锁柱本人的。我们可以看到，鉴定中心作出鉴定结论依据的是被告提供的病历，这份病历是由法院封存的，真假问题在封存时双方都没有异议，也就是说被告对这份病历的每一页的真实性都是认可的，而且在两级医疗事故鉴定会和两次司法过错鉴定会上，被告均没有提出这张心电图不是卜锁柱的，特别是5月4日的第二次鉴定会上，当时提到11月3日的心电图的问题，被告答复的是时间显示错误，但这是死者卜锁柱的心电图，这些都是经被告的代表签字确认的事实。

至于被告要求鉴定机构分析论证心电图是否卜锁柱本人的，对于鉴定机构而言没有权利和义务这样做。因为检材是由法院提供的，真实性已经经过法院和双方当事人认可，况且被告也没有此事项的鉴定委托，鉴定机构无法做此项鉴定。在今天的庭审中，在合议庭已明确告知不进行补充鉴定的情况下，被告再次提出两项补充鉴定事项，一是手术前一天的心电图是否卜锁柱本人，二是关于快速房颤是否能够进行ERCP术。我们不难发现这两项鉴定要求基于的前提是矛盾的，第一项基于被告认为那张心电图不是卜锁柱本人的，第二项基于心电图是卜锁柱本人的，但快速房颤并不是ERCP术的禁忌症。如此看来，被告对于心电图到底是不是卜锁柱也无法肯定，又拿不出相关证据，如何让人信服。根据医学理论，心电图的波显并不具有唯一性，与DNA不同，与他人不具有本质的差异，只要在某种特定的情况下，两个不同的人心电图也可能非常相似，也可以与自己多数情况下的心电图有很大的差别，因此仅据心电图的表像根据无法确认不是本人的。

四、关于医药费中已报销的部分能否主张赔偿的问题，我们认为因基于两种法律关系，即便是已经报销的部分，我方仍然有权向被告主张赔偿。

患方报销医疗费是患者与所在单位或社保单位之间的法律关系，与医疗机构无关。社会医疗保险从其根本目的上来说是为了保障公民在患病时能够得到医疗救治，而不是为了减轻有过错的侵权人的赔偿责任。医保是为保护弱者而不是为了袒护有过错的强者，我国现行法律并没有禁止受害人向社保部门报销医疗费后再向相关赔偿义务人行使医疗费的赔付请求权，受害人通过社保部门报销部分医疗费的行为也没有加重赔偿义务人的赔偿责任，因此被告的赔偿责任没有理由因为原告向社保部门报销部分医疗费而予以减轻，被告以减损填补，不能获得双赔的抗辩不能成立。虽然这个问题没有具体的司法解释，但是在司法实践中是有实际判例为证的。尽管呼伦贝尔市医疗工伤生育保险事业管理局对患者卜锁柱在被告方住院治疗期间的费用作了处理，但是不能因此免除被告方应承担的赔偿责任。

五、被告的医疗过错行为与患者卜锁柱的死亡存在法律上的因果关系，被告应当承担损害赔偿责任。

通过上述分析我们不难看出，正是由于被告的疏忽大意过错行为导致，导致了患者卜锁柱突发意外，经抢救无效身亡的严重法律后果。这不仅使正处在壮年时患者卜锁柱付出了生命的代价，而且也给其家人造成了巨大的情感痛苦和伤害，同时也承受着巨大的经济损失。而且这种生命的代价和家人的情感痛苦和伤害不是能用金钱来衡量的，也是无法衡量的。

所以说，在案卷中相关证据形成了一个完整的证据链条，完全能够证明被告方医疗过错行为确实存在，而且与患者卜锁柱的死亡存在这种法律上的因果关系，对此，被告应该承担相应的损害赔偿责任。

综上所述，为维护原告的合法权益，惩治被告的民事过错行为，我们恳请合议庭充分考虑我们的代理意见，依据事实和法律支持原告方的诉讼请求。