张荣安律师释

在许多的医疗纠纷中，有一种倾向不可忽视，那就是医疗机构在事后改病历，这是妨碍患者维权、困扰公正解决医患纠纷的一大障碍。

当医患纠纷发生后，患者一方持有效证件申请复印病历时，医方借口“某某人不在”，或者提出客观理由推迟复印时间等，届时，患方复印的病历有可能被更改。如果你只复印了客观性病历未封存主观性病历，主观性病历被撤换的机率更高。故笔者以亲身经历建议患方：出院则复印病历、有异议则封存主观性病历，象买东西索要发票一样养成一种习惯。

一、何谓病历？病历的书写完成时限及保管有哪些规定。

医疗机构形成的病历，是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动的记录。为规范书写、制作过程，2012年9月1日卫生部制定并实施的《病历书写基本规范》规定“ 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。（第三条）”。关于客观、真实是指病历的质量要求，不得有虚假记载。关于及时是指病历必须在规定的时限内完成，抢救记录必须在抢救结束后6小时内据实补记；其他病历在24小时内完成记录，死亡讨论记录必须在患者死亡后一周内进行。 “ 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（第七条）。同年卫生部还制定了《医疗机构病历管理规定》要求：“ 医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。”

法规对医疗机构书写、完成病历有时限要求。超过这个时限特别是发生医疗纠纷后再涂改、增删病历页等是绝对不充许的，也是一种违法行为。

二、涂改、伪造病历的常见形式

所谓涂改、伪造病历，是指医疗机构在治疗终结、病历归档或者医疗纠纷发生后再次更改、添加或者撤换病历页，为医学鉴定和诉讼提供虚假证据。

1、撤换主观病历。病程记录、会诊记录和死亡原因讨论记录（简称主观性病历）是不许患者复印的，但在鉴定中会能够被参考，这三种记录都是医疗机构的医生所写，发生医疗纠纷后极容易被撤换，旨在影响鉴定人员的思路。对于主观性病历的撤换，患者一方很难举证揭穿。

2、涂改手术记录。手术记录是客观性病历，但在患方复印前是可以涂改或者被添加的。改手术记录的目的是引向意外事件，引向非主观过错原因，归避医疗事故。

3、涂改、添加术前知情同意书。术前知情同意书有患者或者家属的签名，撤换困难但可以涂改和添加。也有的也模仿患者或者家属签名等，这些可以通过文检鉴定揭穿。

4、篡改其它病历资料。笔者遇到过用他人的影象资料、心电图代替患者的病历资料的实例，虽为少见，但不细致审查、缺乏医疗机构的工作经历揭穿更难。

一份住院病历字数约在几万字或者十几万字，将全部病历更改是少见的。往往是几页、几句话或者几个字。如果患方证明的可信，应当认定为伪造、篡改病历。

三、伪造、篡改病历的后果。伪造、篡改病历事实清楚后，被委托的医学会医疗事故鉴定和司法医学鉴定中可能会被退回而终止。因为，任何医学鉴定都是建立在医患双方对病历真实性的认可前提下，如果一方对病历真实性提出质疑并提供证据，建立在对病历做为基础上的鉴定不可能再进行下去。

在司法实践中，有一种现象值得注意：患方费尽文检周折，当证明病历被涂改或者添加后，审判人员将涂改和添加的内容作废，仍以病历中未改动的内容为依据委托鉴定。这种作法不仅会助长医疗机构伪造、篡改病历行为的发生，纵容了篡改病历不承担任何法律责任。与我国严格管理病历、严禁伪造、篡改病历和伪造、篡改病历被推定医疗过错的规定是相勃的。

《侵权责任法》第四十八条规定：伪造、篡改或者销毁病历资料推定医疗机构有过错。并不要求全部病历被伪造、篡改。笔者认为：只要是纠纷发生后病历被涂改、添加了一个字或者几个字，就应当推定有医疗过错。