伤残鉴定申请书

申请人：张XX，女，汉族，1986年10月16日生，住址：河北省鹿泉市XXXX。电话：

请求事项

请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级进行鉴定。

事实和理由

　　申请人与许XX、华泰财产保险股份有限公司河北分公司交通事故纠纷一案已诉至贵院，现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害导致左侧外踝、后踝骨折，影响相关功能，现需要对伤残等级等进行鉴定以便确定伤残赔偿金，请贵院安排鉴定事宜。

　　　　此致

石家庄市桥西区人民法院

申请人：张XX

2012年3月 1日