死亡赔偿协议书

甲方：

乙方： ，系死者 之父 ，身份证号码：

，系死者 之母 ，身份证号码：

，系死者 之夫，身份证号码：

，系死者 之子，身份证号码：

，系死者 之子，身份证号码：

丙方：

2011年11月29日上午9时许， 在 工地 号楼电梯间坠落，当日经抢救无效死亡（具体死因未确定）。双方一致认可：甲方承揽了事发楼的水暖安装工程，死者之夫 又从甲方手中承揽了事发楼的部分水暖安装工程。

鉴于 二子均未成年，家中父母均年逾七旬，家庭特别困难的实际情况，甲、乙双方同意在不考虑 具体死因的情况下就 的赔偿(补偿）问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：

一、甲方一次性支付乙方丧葬费、工亡赔偿金、供养亲属抚恤金、困难经济补助金共计人民币 元整(小写： 元整)

除上述费用外，乙方不得再向甲方或任何相关的第三方就该事故主张任何赔偿或补偿费用。

三、乙方承诺：

1、自甲、乙、丙三方双方签署本协议之日起 日内，乙方及其近亲属对死者尸体火化或办理丧事事宜。

2、乙方及其近亲属不得再就该事故向甲方或任何相关第三方提出任何形式的赔偿要求;

3、不得向有关政府部门或其他任何机构投诉本事件或实施任何不利于甲方及相关任何第三方声誉的行为；

4、如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担双倍返还甲方赔偿金（含困难经济补助金）的法律责任。

5、乙方承诺 在中国工商银行 支行开立的 账户为接受赔偿款（含经济补助金）的专用账户，甲方将协议约定款项汇入该账户即履行了全部付款义务。

6、丙方承诺其母亲 完全知晓协议内容并对协议内容完全认可，因其母亲生病不能亲笔署名，所以由其二人代为署名。如其母 反悔或有上述违约行为，其二人自愿对此承担全部责任（含违约责任）。

三、甲方承诺：

保证按照协议内容支付赔偿金（含困难补助金），否则向乙方承担等同于赔偿金（含困难补助金）同等数额的违约金。

四、付款方式和付款时间

1、甲方于本协议签署之日一次性支付乙方全部赔偿金 元；支付方式为银行转账支付，乙方开具收款收条。

五、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

六、乙方保证在签署并协议时，上述五人为 的全部直系亲属，并就该协议内容乙方五人完全知晓并完全认可。

七、本协议一式两份，均具有同等法律效力。

八、本协议自三方签字之日起生效。

甲方 乙方 丙方

签约日期： 年 月 日