除权判决申请书

申请人 。

地址： 。

法定代表人 ，职务 。

委托代理人 ，职务 ，联系电话： 。
申请人于 年 月 日因 丢失 票 张，票号为 ，帐号为 。申请人已于 年 月 日向XXX人民法院申请公示催告。现公告期限已满，无人对此申报权利，现特此申请你院依法作出除权判决。

此 致

XXX人民法院

申请人

年 月 日