作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者刘女士（45岁）因左侧髋关节疼痛到骨科医院治疗，门诊诊断为先天性髋关节发育不良，入住骨科住院治疗。8天后医院为患者实施手术治疗，麻醉方式为腰硬联合，手术方式为切开人工全髋关节置换手术，住院18天后出院。40天后患者再次入院治疗，入院诊断：左侧全髋关节置换术后假体脱位。当日为患者实施切开关节复位术，术后拍摄床旁X线片示：左侧髋关节已复位，解剖关系正常。1月后，患者第3次入院治疗，门诊诊断为髋关节置换术后疼痛。入院记录记载，左髋关节略肿胀，疼痛明显，左下肢肌力‖级，左侧大腿内侧及小腿以下麻木明显…余未见异常。住院期间，采用电针刺激及低频脉冲电治疗，给予中西药治疗。因骨科医院没有肌电图，住院35天后出院。

患者出院后到异地医院进行肌电图检查。经检查：四肢肢体肌力左下肢肌力4级，余下5级，左下肢肌张力低，左下肢肌肉较对侧萎缩，左膝关节反射消失，左下肢内侧感觉消失。左下肢跟膝胫试验不合作，腹壁反射正常，肱二头肌反射正常，肱三头肌反射正常，病理反射未引出，颈软，kernig征阴性。辅助检查：神经传导速度：左侧股神经腹股沟以下未引出动作电位。初步诊断“左侧骨神经损伤”，处理意见：甲钴胺500微克，日三次口服。针灸按摩康复治疗。半年后，患者到市医院门诊就诊，经体检初步诊断为左膝关节炎，左下肢肌力1级。

患者认为，骨科医院诊疗行为存在过错，造成其骨神经损伤，起诉要求医院赔偿各项损失共计34万余元。

法院审理

诉讼中，医院追加保险公司作为被告参加诉讼。法院委托某司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，鉴定意见认为，骨科医院对患者的诊疗行为存在过错，参与度为主要原因。患者损伤评定为十级伤残。患者对鉴定意见提出异议，认为鉴定人身体检查确认患者左下肢肌力4级存在错误，患者第3次住院左下肢肌力2级，市医院检查肌力1级，存在3个结果，鉴定意见十级的结论依据不足。骨神经损伤完全是被告医疗过错造成，与患者自身的疾病无关，且医院在诊疗活动中存在误诊，参与度为主要原因存在错误，并申请鉴定人及专家辅助人出庭，提出重新鉴定。

一审法院先后委托4家鉴定中心进行重新鉴定，均以“鉴定要求超出本机构技术条件或者鉴定能力”为由不予受理。后法院委托法医专家组进行鉴定，鉴定意见认为，医院在第一次术前未告知治疗替代方案，出院医嘱之“禁止过度屈髋、内旋、内收”用语专业化，未通俗明确具体化，告知有瑕疵。医师外出手术，术前术者未参加手术讨论，术前、术后未行查房，存在过错。第二次手术操作不当，第二次入院查体记录示，膝跟腱反射、生理反射均正常，故可排除患者左侧骨神经损害是第一次手术直接损伤所致。骨盆正位DR示左侧人工股骨头假体向外上移位，髋臼窝空虚；假体复位术后的医疗资料示患者存在左侧神经损害，故第二次手术操作不当致左侧神经损伤的可能性大。医院的治疗过错与患者左侧骨神经损伤之间存在明确的因果关系，是导致患者左侧骨神经损伤的主要原因。患者左侧骨神经损伤遗留左侧股四头肌肌力Ⅲ级，符合9级伤残。

一审法院认为，医院虽对法医专家组鉴定提出异议，但采取委托专家鉴定人的方式进行鉴定符合法律规定，且该意见客观、公正，医院应承担90％的责任。医院投保了医疗责任保险，其特别约定中明确“本保单承保基础为当期事故发生制且当期索赔提出制，保险人对保险期限内发生且在保险期限内提出索赔的保险责任范围内的事故承担赔偿责任。不在保险期限内发生或未在保险期限内提出索赔的事故，保险人不承担赔偿责任”。该条款实质为减轻保险人赔偿责任的格式条款，属于免责条款，对某医院不发生法律效力。该事故发生在保险期内，判决保险公司赔偿患者各项损失共计29万余元，精神损害抚慰金在保险合同中未约定，判决由医院赔偿1万元。

保险公司不服，提出上诉。其认为本案为“期内发生，期外申请”，不属于保险责任。案涉保险产品为“医责险”， 保险期间虽为一年，但均约定“追溯期”，本案就是向前追溯一年，即“交一年钱，保两年责任”，由此明显增加了被保险人在保险期间和追诉期间内发生医疗事故获赔的可能性，保险人赔偿的可能性也随之增加，极大地保障了被保险人的权益，因此，“期内发生、期内申请”不属于免除保险人责任条款。

医、患双方均认为，保险公司的上诉观点与“医责险”的目的完全背离。医疗损害行为发生后，不是必然于合同期内即可产生损害后果，医疗损害后果也因患者自身体质、自身认知、对医疗损害行为进行确认等多种因素迟延发现，患者索赔的时间点不由投保人单方决定，保险公司对于保险期内的医疗损害后果理应予以赔偿。二审法院认为，本案中保险公司利用格式合同的制定权利制定被保险人不在保险期内发生或不在保险期内提出索赔的事故，保险人不承担赔偿责任。该条款属于典型的格式条款，属无效条款。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

医疗卫生事业关系亿万人民的健康，关系千家万户的幸福，是重大民生问题。保险作为一种市场化的风险分担转移机制、互助共济机制和社会管理机制，在保障医患双方的合法权益、防范化解医疗纠纷、构建和谐医患关系方面具有积极意义和重要作用。医疗责任保险是对医疗机构依法应负的经济赔偿责任，依合同约定进行赔付的保险。运用保险手段为解决医疗责任赔偿问题建立一条第三方的途径和渠道，有利于患方及时得到经济补偿，有利于更好地明确医疗纠纷中医患双方的权利和义务，构建和谐医患关系。

格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。我国《民法典》明确规定，提供格式条款一方不合理地免除或者减轻其责任、加重对方责任、限制对方主要权利以及排除对方主要权利的条款无效。同时，对于合同中约定的造成对方人身损害、因故意或者重大过失造成对方财产损失的免责条款均为无效条款。本案关键在于各方对医疗责任险特别约定的理解，在该特别约定中明确“本保单承保基础为当期事故发生制且当期索赔提出制，保险人对保险期限内发生且在保险期限内提出索赔的保险责任范围内的事故承担赔偿责任。不在保险期限内发生或未在保险期限内提出索赔的事故，保险人不承担赔偿责任”，该条款虽载明为特别约定，但其实质仍为减轻保险人赔偿责任的格式条款，属于免责条款。医疗责任保险是我国医疗风险分担机制的重要组成部分，设立目的就是通过保险机制分散医疗机构的赔偿风险，维护患者的合法权益。如果保险公司通过苛刻的索赔条件限制患者获赔，将背离医责险的社会功能。

同时，我国《保险法》亦规定，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明；未作出提示或者明确说明的，该条款不产生效力。本案中。涉案条款保险公司未举证证明曾向医院提示特别约定之内容，也未举证证明曾以任何形式向医院说明该特别条款内容及法律后果，故此，法院依法认定保险公司未就前述特别条款履行提示说明义务，特别条款的内容对医院不发生法律效力。

另外，本案中法医专家组鉴定是人民法院在常规鉴定路径受阻时，依职权组织的替代性专业判断机制。虽然法律规定法院可依职权或当事人申请，委托医学会或司法鉴定机构鉴定，但并未禁止法院直接组织专家论证，且司法鉴定机构接受委托后，可根据情况自行鉴定，也可以组织专家、联合科研机构或者委托从相关鉴定名册中随机选定的鉴定人进行鉴定。在医疗损害责任纠纷中，当多家司法鉴定机构以“超出技术条件或鉴定能力”为由拒绝受理鉴定委托时，法院常通过“专家咨询会”或“庭前会议”等方式听取专家意见，作为裁判参考。

医疗损害责任纠纷的处理，不仅关乎个案当事人的权益，更涉及医疗安全、保险秩序和社会和谐。只有各方都树立法治意识，在法律轨道上解决争议，才能真正实现患者得到合理赔偿、医疗机构提升服务质量、保险市场健康发展的多赢局面。保险公司应秉持诚信原则设计、制定保险条款，避免利用格式合同条款不合理地减轻自身责任、加重投保人或被保险人义务。医疗责任保险不能成为保险公司逃避责任的工具，而应当成为分散医疗风险、保障患者权益的重要机制。