作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者刘女士（36岁）因“停经40周，见红3＋小时” 9:56前往基层医院住院待产。病历记载：孕期定期产检13次，三维彩超未见异常、孕期产检血压正常。当天17:15考虑宫口扩张无进展，予行人工破膜；19:00考虑宫缩乏力，行小剂量缩宫素点滴，20分钟后见有效宫缩停缩宫素点滴；20:00宫口开全，20:52顺产一活男婴，阿氏评分4分。20:57分胎盘自娩，胎盘胎膜娩出完整，出血约250ml；产妇神志清，无胸闷、心悸等不适。21:38产妇出现阴道流血多、血液不凝，量约600ml，立即予欣母沛三角肌肌注、吸氧、静脉补液、心电监护、急查血常规、交叉配血等处理；考虑羊水栓塞，立即启动院内急救小组抢救，呼叫120产科抢救专家；21:50产妇突发呼吸、心跳停止，经历2小时全力抢救无效，于次日00:05宣告产妇死亡，死亡诊断为“羊水栓塞？”尸检鉴定意见认为，患者系因羊水栓塞而死亡。

患儿出生后无自主呼吸、肌张力差、无哭声，遂立即组织抢救；考虑新生儿重度窒息，建议转上级医院继续治疗；23:15转上级医院。入院诊断为：新生儿缺氧缺血性脑病（重度）、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害（循环、胃肠道、内环境）、羊水吸入性肺炎、头颅血肿。7天后家属放弃治疗，患儿于当天死亡，死亡原因为新生儿缺氧缺血性脑病、新生儿窒息（重度）、多器官功能损害。

家属认为基层医院存在医疗过错，导致刘女士死亡，起诉要求其赔偿各项损失共计90余万元。新生儿死亡赔偿另案起诉。

法院审理

电子病历鉴定意见检验发现，委托鉴定的所有病历的历史保存记录一共877次。催产素静脉滴注观察记录单在患者死亡后进行多次修改、增加、删除。如将19:00的初始滴数改为4/min，将19:20起的滴数数值全部改为0，并在19:20的“特殊情况及处理”中增加“即报告医生同时停滴催产素”内容。增加了19:35至20:52“阴道分娩”期间的滴注观察内容。多次反复修改宫缩数值，并将“先露高低”由-2修改为-3；在当天15:28将19:35的“特殊情况及处理”中的“值班医生指示继续静滴催产素”删除，同时将19:35以后的全部滴数数值删除。分娩记录单基本没有填入实际数据，只是一个模板。住院病程记录中“分娩记录+抢救记录”载明“21:00查体时发现阴道持续流血，21:10出现阴道持续流血”“21:38突然心跳、呼吸停止，马上心肺复苏”，但在次日8:51最后一次修改后，相关内容变更为“21:38产妇出现阴道流血多”“21:50产妇突发呼吸、心跳停止”等等。

医疗损害鉴定意见分析认为，医方对阴道分娩风险认识不到位，观察不细致，预防措施准备不充分；对患者的具体情况了解不全面，未能抓住时机果断、适时进行剖宫产终止妊娠。医方对“羊水栓塞”凶险并发症的风险认识不足，预防、处理准备不到位，应急处理措施不完善。患者结束分娩至发病前（20:52-21:40），此时间段未见任何产房内产后观察情况的医疗文书详细记录；病程记录、护理记录简单，且有多数笔误。医方因准备不到位，抢救方法失当，延误了有效抢救时间，这些过错与患者死亡存在因果关系，原因力大小在次要因素范围。

医方存在矛盾的、多次更改，关键时间、数据更改的证据资料，与封存病历的真实情况反映一致。这些足以说明医方在诊治、抢救过程中诊治方案不明确，技术不娴熟；对患方并发症的预估、准备不充分，没有让人信服的自信、果断的救治策略、方法，这些势必严重影响抢救患者的效果；加之更改证据资料增加了患方的人力、物力耗费、社会诉讼资源耗费及医方诚信受到质疑。综上，鉴定意见为医方对患者的医疗行为存在过错，其过错与患者死亡后果存在因果关系，过错参与度建议为同等原因。

一审法院认为，医院对病历的书写已违反相关时限规定，在患者死亡后对该病历进行了多次实质性的修改。医院在出现医疗纠纷后，为掩饰自己的医疗过错及逃避责任，通过掌控电子病历的优势私下对电子病历随意篡改，对患方维护自身合法权益造成障碍，应当从重认定其责任比例。故此，患方依据鉴定意见主张医方承担50%的赔偿责任，理由充分，判决医院赔偿患方各项损失共计76万余元。

医方不服，提起上诉。认为羊水栓塞目前尚无有效的方法进行预测性预防，两鉴定人均非专业妇产科临床专业前提下作出的鉴定结论，不能为法庭采信。一审在会诊专家明确作出医院对患者的死亡过错参与度为20%的情况下，判定医院承担50%的责任显然不公平。

二审法院认为，医院在医疗过程结束后，存在大量违规修改病历的行为，并因此受到相关部门行政处罚，且其大量违规修改的病历内容包括直接影响双方责任认定的“催产素”使用、分娩和抢救记录等，医院应对此承担不利后果。鉴定机构邀请相关专家会诊意见是以所有病历资料即包括修改或未修改病历作鉴定材料作出的，在病历存在大量违规修改的情况下，不能完全概括医院的过错行为，且会诊专家亦非具有鉴定资格的鉴定人，其对过错参与度的建议不应直接作为定案依据。现无证据证明鉴定存在违法情形，一审采信鉴定意见正确。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是正确诊断疾病和决定治疗方案不可或缺的重要依据，更直接反映了一个医院医疗质量、学术水平和管理水平。在医疗纠纷的司法实践中，病历是双方关注的焦点。其不仅是医疗机构诊疗行为的“记录仪”，更是判断医方责任的核心证据。一份完整、准确、规范的病历能帮助医疗机构证明自己的医疗行为符合诊疗规范，而病历的瑕疵则可能使医疗机构陷入不利境地。现实中，许多医疗机构因病历书写不规范、电子病历篡改等问题，导致医疗过错被放大，最终承担远超预期的法律责任。

电子病历的普及，本应是医疗行业的一大进步，它提高了病历管理的效率，方便了医疗数据的共享与利用。但在实际操作中，它却常因管理不善，变成医疗机构风险的“温床”。电子病历的易修改、难留痕的特性，使其成为部分医疗机构违规操作的“重灾区”。医疗机构如不规范管理，极容易出现病历被随意篡改的情形。本案中，医方电子病历系统保存的877次历史修改记录，暴露了医疗机构对电子病历管理的混乱。分娩记录单仅是个空洞的模板，缺失实际数据，宫缩数值的反复修改，先露高低数据的随意变更，这些都反映出电子病历录入的随意性，以及审核机制的缺失。

诉讼中，电子病历的真实性往往成为决定案件走向的“胜负手”。司法实践中，电子病历存在的争议主要在于修改的时间是否符合规范、修改的内容是否完全改变了原记录、修改前的记录是否可查询。电子病历资料书写内容完整性、逻辑性、准确性以及病历完成度，事关病历真实性的认定，应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。电子病历在书写过程中出现错误、不实内容，可以随时修改；对于已经输入完成并确认提交，其后发现电子病历文件出现错误、不实内容，或者诊疗意见发生变化，需由上级医务人员在原内容处以补正的方式补充、更正相关信息，不得直接删除原内容并做修改。对于已经归档电子病历，原则上不能修改。医疗机构应建立完善的电子病历管理制度，确保电子病历的修改有严格的权限控制和审核流程。任何修改都应有明确的修改痕迹和记录，包括修改时间、修改人、修改原因等。同时，要定期对电子病历系统进行维护和检查，保证数据的完整性和安全性。

鉴定意见在医疗纠纷中，是还原真相、判定责任的关键证据。然而，当病历的真实性受到质疑时，鉴定意见的公正性也面临着严峻的考验。司法鉴定实行鉴定人负责制度，司法鉴定人应当依法独立、客观、公正地进行鉴定，并对自己作出的鉴定意见负责。鉴定过程中，涉及复杂、疑难、特殊技术问题的，可以向本机构以外的相关专业领域的专家进行咨询，但最终的鉴定意见应当由本机构的司法鉴定人出具。本案中，临床医学专家针对医院的过错行为提出了会诊意见，但会诊专家并非通过法定程序选定的具有相应司法鉴定资格的鉴定人，故其对过错参与度的建议不能直接作为案件的定案依据。另外，临床医学专家在会诊中一般仅从临床医学角度进行分析；而在司法鉴定中，鉴定人多从临床医学、法医学乃至法学等多个角度进行综合评判。因此，鉴定人最终认定的过错参与度与会诊专家建议不一致也属正常情形。

医疗机构在面对鉴定时，要积极主动地参与鉴定过程。仔细审查鉴定机构的资质、鉴定人员的专业背景以及鉴定程序的合法性。如对鉴定意见存在异议，要及时提出，提供充分的理由和证据支持。并申请鉴定人出庭接受质询，必要时还可通过申请专家辅助人出庭对专业性问题发表专家意见，从医学专业角度查找鉴定结论可能存在的漏洞，比如鉴定所依据的理论是否过时、鉴定方法是否科学合理等。以帮助法院查明案件事实。

电子病历不是可以随意编辑的文档，而是医疗机构证明自身诊疗行为合法性的关键证据。任何试图通过修改病历掩盖过错的行为，最终都会因违反法律强制性规定，成为推定过错的铁证。病历管理制度是医疗质量管理体系中不可或缺的一环，是衡量医疗机构服务水平、保障患者权益的重要标尺。只有病历书写客观、真实、准确、及时、完整、规范，才能为医疗质量的持续提升提供可靠的数据支持，才能在纠纷来临时，成为医疗机构有力的护盾。