作者：北京天霜律师事务所 张勇律师

案情简介

患者吴先生（68岁）因交通事故“头部外伤后2小时”至市医院就诊，诊断为闭合性颅脑损伤特重型、创伤性硬膜下血肿（双额、颞、顶）、颅骨多发骨折、创伤性脑疝、创伤性脑水肿、创伤性蛛网膜下腔出血、创伤性脑出血、多发性脑挫裂伤、面部软组织挫伤、细菌性肺炎等。

急诊病历记载，12:19头部CT，患者急性硬膜下血肿最大厚度<10mm，中线移位<5mm、GCS评分>9分，无明显意识障碍和神经损害表现，医方暂时给予保守治疗。据14:20头部CT以及入院记录记载，14:20~15:33期间病情加重，发生脑疝，医方于15:33明确建议急诊手术。当日晚19点20分至21点50分于神经外科颅脑创伤病房进行手术，术后7天死亡。

患方认为市医院未尽注意义务，延误患者救治，造成患者死亡，起诉要求赔偿各项损失共计56万余元。

法院审理

鉴定意见认为，医方于15:33明确建议急诊手术，直至17:52患者才推入手术室，且期间缺乏相关记录，医方手术存在延误，未尽谨慎诊疗义务。医方急诊期间缺乏具体病情描述和查体，不除外医方未尽谨慎诊疗义务；同时，存在病历管理及书写欠规范等。患者死亡的损害后果是自身原始损伤、医方因素、疫情特殊时期等多种原因形成的后果，医方上述过错一定程度上增加了患者损害后果发生的风险，与其死亡之间存在因果关系。综合医方的过错、疫情特殊时期以及患者原始损伤特点等因素考虑，建议因果关系原因力大小为次要。

医院对鉴定意见提出异议，鉴定人出庭意见认为，诊疗义务需要综合判断，判断标准是神经外科诊疗常规，目前只有客观检查，没有医生的诊疗行为。病历没有相应记录，无法反映患者当时的情况。患者中午11点多入院，17:52才进入手术室，19:20才进行手术，患者并非在15点才有手术指征，14:30进行第2次复查时，影像已经提示患者需要手术，但决定手术是在15:33。如果不考虑疫情因素，医方至少是同等责任，考虑疫情，医方承担次要责任。

一审法院认为，鉴定人的出庭意见足以解释该项鉴定意见的考量过程、直面回应某医院的质疑，医院没有提供证据，不足以认定鉴定意见存在明显依据不足情形。鉴定意见对病历书写不规范与医疗损害之间的结论为推断性意见，存在经验性评判因素。病历书写缺失仅为主观性医学判断的记载缺失，在该期间存在客观性检查记录，足以证明该期间诊疗行为的持续。鉴定意见已将疫情这一不可抗力因素对医院行政管理的因素纳入诊疗过错考量，但疫情原因带来的影响并非仅限于行政管理因素，诸如增加的消毒、核酸检测时间等纯医疗技术方面的影响亦应纳入客观原因考量范畴。综合全案情况，确定医院应承担25%的损害赔偿责任。判决其赔偿患方各项损失共计31万余元。

患方不服，提起上诉。认为患者系颅脑损伤，需要关注神经系统损伤，包括神志、瞳孔改变等，查体是临床医生对患者病情的判断，急诊期间没有临床医生对患者病情判断的记录，目前只有客观检查，没有医生的诊疗行为。一审法院认为有客观检查记录就足以证明该期间诊疗行为持续，该认识严重有失偏颇。医院作为三甲医院等待手术竟然需要这么长时间，不能将疫情作为借口，延误手术时间就是医院全责。

二审法院认为，鉴定结论的作出仅从技术层面考虑了疫情因素影响，并非全面考量。疫情大面积爆发，并非普通传染病，防控措施更加严格和全面。综合本案种种情形，一审判决确认某医院按照25%的比例承担赔偿责任，并无明显不当。判决驳回上诉，维持原判。

法律简析

病历是医疗过程的客观记录，是医疗质量和医疗安全的重要体现，更是诉讼中证明诊疗过错的关键证据。医疗机构应当按照国务院卫生主管部门的规定，填写并妥善保管病历资料。规范的病历书写应做到客观、真实、准确、及时、完整、规范，涵盖患者基本信息、病史、诊断过程、治疗措施、病情变化记录等全方位内容。本案中，医方急诊期间缺乏具体病情描述和查体记录（如瞳孔变化、GCS 评分动态），仅有客观检查结果，难以还原完整诊疗过程，这种缺失导致无法清晰反映患者在关键时期的真实状况，为后续的医疗决策与责任认定埋下隐患。

在诉讼中，病历的瑕疵使医方处于极为不利的地位，让患方有可乘之机，质疑整个医疗行为的合理性与适当性。医疗机构需对其主张的“已履行诊疗义务” 承担举证责任，病历缺失直接导致举证不能。本案中，鉴定人认为手术指征并非始于医生下医嘱的15：33，而是14：20CT显示病情恶化时，这83分钟决策延迟成为担责关键。

医疗机构应强化病历书写培训，定期组织医护人员学习病历书写规范，通过案例分析、模拟考核等形式，加深对规范的理解与运用。建立病历质量控制小组，对病历进行实时监督检查，发现问题及时反馈与纠正，将病历质量纳入绩效考核体系，促使医护人员重视病历书写。同时，利用信息化手段，如电子病历系统，设置病历书写提醒与审核功能，减少人为疏漏，确保病历完整、准确地记录医疗过程的每个细节，为患者诊疗与医疗安全保驾护航，也为可能发生的医疗纠纷留存有力证据。

同时，医疗机构还应制定完善急危重症手术应急预案，明确各科室在紧急手术中的职责与流程，加强多科室协作演练，确保在紧急情况下能迅速启动手术。建立手术绿色通道，简化术前检查与审批环节，在保证安全的前提下，以最快速度将患者送入手术室。同时，加强医护人员的应急技能培训，提高对病情变化的判断与决策能力，确保在第一时间做出正确的手术决策，减少手术延误，提升医疗救治效率，为患者争取更多生机。

疫情作为全球公共卫生事件，给医疗救治带来诸多影响。在司法实践中，对于疫情是否构成不可抗力或情势变更，需结合具体情况进行判定。不可抗力是指不能预见、不能避免且不能克服的客观情况，若疫情导致医疗机构无法正常开展诊疗活动，如封控隔离等，可能被认定为不可抗力；而情势变更则是指合同订立后，因不可归责于当事人的原因，使合同基础发生重大变化，若继续履行合同显失公平，当事人可请求变更或解除合同。本案中，鉴定意见及法院判决将疫情纳入考量，认为疫情特殊时期对医院行政管理、医疗流程等产生影响，如增加的消毒、核酸检测时间等纯医疗技术方面的影响，使医方责任由更高级别降至次要责任。但疫情并非绝对的免责金牌，医疗机构仍需积极采取措施克服困难，在符合防控要求的前提下，尽力保障患者得到及时有效救治，否则仍需承担相应责任。

医疗纠纷是医疗行业面临的一大挑战，而病历书写、手术延误以及疫情因素考量等问题则是其中的关键节点。医疗机构应以案为鉴，深刻认识到医疗质量管理的重要性，从规范病历书写、优化手术流程、提升应急能力以及合理应对特殊时期挑战等多方面入手，加强内部管理与质量控制。在医疗纠纷应诉中，准确把握法律规定与鉴定意见要点，积极质证与陈述，维护自身合法权益，同时始终坚守患者安全底线，以优质医疗服务赢得患者信任，构建和谐医患关系，让生命在每一次诊疗中都能得到最大程度的尊重与守护。这不仅是对法律的遵循，更是对生命的敬畏、对医疗行业使命与初心的践行。