民事反诉书

反诉人（本诉被告人）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）
被反诉人（本诉原告）：×××（写明姓名、性别、年龄、民族、籍贯、职业或者工作单位和职务、住址）

反诉请求：
（写明请求的具体内容）
事实和理由：
（写明具体的时间、地点、经过、见证人等）
证据和证据来源（如有证人，应当写明证人姓名和住址）

此致
×××人民法院

反诉人：×××（签字或者盖章）

×年×月×日

附：
1、本诉状副本＿＿＿ 份。
2、证据＿＿＿ 份。
3、证人姓名＿＿＿ ，住址＿＿＿＿