某某市医院

关于赵某某申请医疗损害鉴定的答辩意见

内容摘要：2012年2月28日，患者赵某某诉三天前不慎绊倒，伤致右髋疼痛，屈曲？/膝畸形伴活动受限，无恶心、呕吐症状等不适，入住某某市**镇医院。

答辩人询问了患者赵某某的病情，进行了必要检查，发现患者赵某某⑴、有外伤史；⑵、有明确的患侧髋关节肿胀、疼痛、活动受限、下肢短缩外旋畸形，外旋约90°的体征；⑶、患者赵某某的髋关节X片显示患者赵某某股骨转子间骨折。答辩人根据《外科学下册》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社，2005年8月第1版）对赵某某的伤情进行了诊断，第一诊断为股骨转子间骨折，进入股骨转子间骨折临床路径。

之后制定诊疗计划，对原告进行了常规体格检查，专科检查，实验室以及诊断仪器检查，经治医师向患者及其家属交待了围手术期注意事项并签署手术知情同意书，手术过程概况及术后注意事项等，麻醉医师进行了查房并与患者、家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书。术中严格遵循有关诊疗规范，详见手术记录。术后书写了手术记录完成术后病程，查看了有无术后并发症，观察伤口引流量体温等，对原告进行了血常规、髋关节正侧位X片检查，使用常规抗生素。

经过治疗，患者赵某某符合出院标准：⑴、原告体温正常，常规化验指标无异常；⑵、伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液，无皮瓣坏死；⑶、根据手术后对原告骨折部位的正侧位片显示：原告术后X片证实骨折位置满意，螺钉长度适中、关节活动可；⑷、没有需要住院处理的并发症或合并症。原告经过十天治疗，符合卫生部制定的出院标准。出院前对赵某某患处进行正侧位片复查，赵某某骨折处对位对线良好，骨折位置满意，螺钉长度适中、关节活动可，符合出院标准后出院。

某某市**镇医院

对赵某某申请鉴定的答辩意见

：

答辩人就赵某某申请鉴定一事，答辩如下：

一、答辩人在对赵某某的诊疗过程中没有过错，答辩人严格遵守了法律法规诊疗规范常规等。赵某某的内固定切割不是答辩人的过错，赵某某的感染不属于院内感染。

1、答辩人是按照卫生部的规定，对患者赵某某骨折进行了客观的分型,患者赵某某的骨折属于Ⅰ型即不稳定性骨折。

股骨粗隆间骨折即髋关节转子间骨折的分型很多，目前公认并得以应用的十种分型可归为两类：a)解剖学描述(Evans；Ramadier；DecoulxLavarde)；b)提示预后(Tronzo；Ender；Jensen改良的Evans分型)。

依据卫生部规定，股骨转子间骨折分为：骨折按Evans分型为Ⅰ型（不稳定性骨折）、Ⅱ型（逆转子间骨折）。答辩人是按照卫生部规定对患者赵某某骨折进行的分型，患者赵某某的骨折属于Ⅰ型即不稳定性骨折。

2、赵某某入院后，对赵某某采取了如下诊疗措施。

询问病史及体格检查、上级医师查房、初步的诊断和治疗方案、住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写、完善术前化验检查、患肢皮牵引；术前评估和决定手术方案，完成上级医师查房记录等，向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时），麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书完成各项术前准备；护理人员做好介绍病房环境、设施设备、入院护理评估、防止皮肤压疮护理，观察患者病情变化，提醒患者术前禁食水等。

3、答辩人按照规范对赵某某进行了围手术期处理。

⑴术前准备：a)心理准备，因为患者对手术一般难免有恐惧、紧张、焦虑等情绪，或者对手术及预后有顾虑。因此，答辩人的医务人员从关怀、鼓励出发，就病情、实行手术的必要性、可能取得的效果，手术的危险性，可能发生的并发症，术后恢复过程和预后，以及清醒状态下实施手术因体位造成的不适，答辩人都已经使用恰当的语言和安慰的口气，对患者进行了适度的解释。取得了患者的配合，使赵某某以积极的心态接受手术和术后治疗。同时，就疾病的诊断、手术的必要性及手术方式、术中和术后可能出现的不良反应、并发症及意外情况，术后治疗及预后估计，向病人家属做了详细介绍和解释，也取得了病人家属的同意，协助做好了赵某某的心理准备，配合整个治疗过程顺利进行。

b) 生理准备，针对赵某某生理状态的准备，使赵某某能够在较好的状态下，安全度过手术和术后的治疗过程。①对赵某某进行了适应手术后变化的锻炼指导；②做好输血和补液的准备；③采取多种措施提高病人体质，预防感染。对赵某某做了必要的实验室检查，没有发现龋齿或者其他感染病灶，隔离感染者接触，杜绝上呼吸道感染者接触患者，禁止不必要的闲谈和走动，严格遵守无菌技术原则，手术操作轻柔，减少组织损伤；④通过静脉途径对赵某某补充了必要的热量、蛋白质和维生素；⑤告知并禁止赵某某在术前12小时开始禁食，术前4小时禁止饮水，防止因麻醉或者手术中呕吐引起窒息或者吸入性肺炎；⑥告知术前夜睡眠充足；⑦对赵某某进行了血糖控制，纠正水、电解质代谢失调和酸中毒，改善营养情况。术后，对其进行尿糖测定。

3、严格按照规范对赵某某进行了术后诊疗。

⑴赵某某在术毕送入病房前，整理好了床位，备齐术后所需的减压装置、输液架、氧气等。送回病房后，轻柔平静的将赵某某搬移到病床，注意避免引流管脱落，接好各种引流管，做好保暖工作，告知不可贴身使用小袋取暖，以免烫伤，保持病区安静，尽量不扰动病人。

⑵手术当日每隔2-4小时测定脉搏、体温、呼吸和血压各一次，其余做常规记录。向患者及/或家属交代手术过程概况及术后注意事项，术者完成手术记录，完成术后病程，上级医师查房、麻醉医师查房，观察有无术后并发症并做相应处理。

⑶手术早期，赵某某因切口疼痛、体力消耗等原因，医护人员协助做好病床、口腔、皮肤的清洁工作，在饮水、进食、排便、咳嗽、咳痰以及翻身等方面给予指导和帮助。完成常规病程记录，观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理。

手术后主要诊疗工作上级医师查房、完成病程记录，伤口换药，指导患者功能锻炼；长期医嘱骨科术后护理常规，实行一级护理，饮软食或半流食，患肢抬高，留置引流管并计引流量，抗生素，术后抗凝等。

手术后临时医嘱：复查血常规（必要时），输血及或补晶体、胶体液（必要时）、换药，拔引流管，止痛等对症处理等。

手术后主要护理工作观察患者病情变化并及时报告医生，术后心理与生活护理，指导术后患者功能锻炼，必要时换药等。

⑷告知患者家人并协助患者采取使病人处于舒适和便于和活动的体位，平卧，头转向一侧，患肢制动，加强足部活动。

⑸使用常规抗生素预防感染。

⑹术前抗凝：按照《预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议》进行术前抗凝。

4、答辩人严格按照《外科手术部位感染预防与控制技术指南(试行)》，进行感染预防和控制。

⑴手术前，尽量缩短了赵某某手术前的住院时间，有效控制了糖尿病赵某某的血糖水平，彻底清除手术切口部位和周围皮肤的污染，采用了卫生行政部门批准的合适的消毒剂以适当的方式消毒了手术部位皮肤，皮肤消毒范围符合手术要求，放置引流时，扩大了消毒范围，手术人员严格按照《医务人员手卫生规范》进行了外科手消毒；

⑵手术中，保证了手术室门关闭，保持了手术室正压通气，环境表面清洁，最大限度减少了人员数量和流动。保证使用的手术器械、器具及物品等达到了灭菌水平，手术中医务人员要严格遵循了无菌技术原则和手卫生规范。手术人员已经尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血，最大限度地减少组织损伤，术中保持患者体温正常，防止低体温，冲洗手术部位时，使用的是温度为37℃的无菌生理盐水，对于引流的手术切口，术中选用了密闭负压引流，并尽量选择远离了手术切口、位置合适的部位进行置管引流，确保引流充分。

⑶手术后，医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷料前后都进行了手卫生，为患者更换切口敷料时，严格遵守了无菌技术操作原则及换药流程，术后保持了引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引流管，外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情况，直至赵某某符合出院标准时出院，答辩人都没有发现切口处有分泌物。

5、赵某某出院时符合出院标准。

经过答辩人对患者赵某某10天的治疗，患者赵某某符合出院标准的四个条件：⑴、患者赵某某体温正常，常规化验指标无异常；⑵、伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液，无皮瓣坏死；⑶、根据手术后对患者赵某某骨折部位的正侧位片显示：患者赵某某术后X片证实骨折位置满意，螺钉长度适中、关节活动可；⑷、没有需要住院处理的并发症或合并症。患者赵某某经过十天治疗，符合卫生部制定的出院标准，可以出院。

基于上述，答辩人的医护人员对赵某某的转子间骨折情况进行了充分了解和认识，主治医师有着多年的骨科诊疗经验，在准确分型的基础上，为患者赵某某实施的是麻醉下闭合复位外固定术，而不是患者赵某某陈述的切开复位外固定术。在对赵某某的整个诊疗活动中，严格遵守了有关的诊疗规范，没有违反法律法规诊疗规范的行为，经过治疗，赵某某符合出院标准。赵某某的内固定切割不是答辩人的过错，赵某某的感染属于院外感染，答辩人不应当承担责任。

二、现将患者赵某某提出的问题归纳如下。

赵某某住院期间的用药问题：卫生部规定的转子间骨折手术前的用药时间为0到1天，手术后的用药时间就是3到7天。任何一种抗生素的使用都会延缓手术后切口的愈合，长时间的滥用抗生素会导致骨折愈合更慢。在患者赵某某没有院内感染的情况下，对患者赵某某用药7天，符合卫生部关于股骨转子间骨折治疗规定和抗生素使用规定。

患者赵某某的治疗费用问题：正常情况下，患者赵某某的医疗费用在六千元左右。但是没有哪一家医疗机构会确定准确的治疗费用，因患者赵某某年事已高，各种器官功能都不如年轻人，加上患者的心理因素，任何一家医疗机构也不会保证治疗过程中不发生并发症。如果发生其他疾病，答辩人也有义务进行诊治，所以不能确定准确的费用，答辩人也不会就医疗费用作出承诺。至于医疗费票据，因患者赵某某至今没有补交所欠的医疗费，医疗费也无法结算，结算票据也打印不出来。治疗费用的多少和赵某某的内固定切割以及感染没有关系。

费用的多少，患者赵某某不应当只看到那几根骨螺钉：还应当看到10天来的各种费用，比如药费、器具费、每一位经治医师的诊疗费、护士的护理费、水费、电费、房租、卫生费、注射费、医疗垃圾处置费、其他员工工资费用等等。

患者赵某某的住院时间问题：根据卫生部的规定，根据每位患者的治疗情况，股骨转子间骨折的标准住院时间是10到18天。

经过答辩人对患者赵某某10天的治疗，患者赵某某符合出院标准的四个条件：⑴、患者赵某某体温正常，常规化验指标无异常；⑵、伤口愈合好：引流管拔除，伤口无感染、无皮下积液，无皮瓣坏死；⑶、根据手术后对患者赵某某骨折部位的正侧位片显示：患者赵某某术后X片证实骨折位置满意，螺钉长度适中、关节活动可；⑷、没有需要住院处理的并发症或合并症。患者赵某某经过十天治疗，符合卫生部制定的出院标准，可以出院。

关于病历问题：答辩人已经从法院复制了患者赵某某提交的病历，足以证明答辩人向患者赵某某提供了病历。

关于出院医嘱问题：患者赵某某出院时，答辩人已经对患者赵某某进行了嘱咐：详见患者赵某某提供给法院的病历中的出院记录。另外答辩人嘱咐患者赵某某口服钙片，也是为了增加患者赵某某的骨密度，使其早日康复。

三、赵某某的固定螺钉切割问题：

手术前对赵某某的骨折处拍摄了正侧位片，手术后的当日，也就是28日对赵某某的骨折处拍摄了正侧位片，该片显示骨折处对位对线良好，内固定稳定；出院前的3月7日，再次对赵某某骨折处拍正侧位片，仍然显示骨折处对位对线良好，内固定稳定，固定螺钉位置恰当。住院期间赵某某的固定螺钉没有发生切割问题，更没有刺入关节囊。

赵某某的固定螺钉切割发生在2012年6月29日，正如赵某某在起诉状中陈述的“过了四个月之后，2012年6月22日，原告到被告骨科拆钉。… …此时发现，… …有一根螺钉… …刺进盆骨约1厘米，这就发生了严重的医疗事故。”

答辩人认为：固定螺钉切出，距离赵某某出院是四个月之后。答辩人的出院医嘱说的很清楚，不适随诊，口服钙片等。事后的今天才知道，赵某某长时间的大剂量的违规使用抗生素，违反药物配伍禁忌，导致赵某某骨折长时间不愈合，加上赵某某年事已高，赵某某提供的处方中没有见到钙片，没有增加骨密度，加上长期卧床，加重了骨质疏松，护理不当，患肢过早负重引发固定螺钉发生切割。如果术后早期赵某某能够按照医嘱，进行有效的功能锻炼，可以增加肌肉张力及血管弹性，促进肿胀消退，预防深静脉栓塞，防止肌肉萎缩及关节粘连，加上口服钙片，有效预防骨质疏松。

赵某某出院后大量违规使用抗生素，违反药物配伍禁忌，使用致癌药物替硝锉引发神经系统突变，致使骨折不能很好地愈合。没有遵守医嘱进行有效地康复训练，增加肌肉张力和血管弹性，促进肿胀消退，不恰当的过早负重，加上骨质疏松，致使固定螺钉切出，刺入关节囊。

四、赵某某的感染问题。

原告在其诉状中第四段中陈述：“回家之后，原告请当地的乡镇医生天天给原告输液消炎，吃消炎药，伤口处一天换三次药（早晨、中午、晚上各换一次药），来预防感染，从来没有间断过。”这说明两个问题：1、原告出院回家后没有发现脓液流出；2、原告回家后长时间违规使用抗生素和敷料。

答辩人到法院复印了患者赵某某提交的证据：其中2012年1月10日、4月14日于**开出的处方显示，抗生素连续使用30天，换药分别为12次、15次。答辩人明确无误地告诉患者赵某某：经查，于**没有医师执业证，两张处方连续使用抗生素60天，每天在家换药三次，医生的洗手消毒就成了问题，明显违反诊疗规范，增加了切口处感染的几率。

根据赵某某提供的处方显示医师是于**，另外一个医师姓名看不清楚。经查，于**没有医师执业证：一个没有医师执业证的人，才会大剂量长期使用抗生素；一个没有医师执业证的人，才会使用会发生致癌病变、引发周围神经突变的替硝锉；一个没有医师执业证的人，才会使用丹参注射液与其他药物违禁配伍。

正是赵某某使用没有医师执业证的人员，对赵某某违规治疗，不注意手部消毒，不知道不遵守更换辅料的程序和要求，增加了感染的几率，导致了赵某某院外感染。

基于上述情况，答辩人认为：答辩人在患者赵某某出院前，已经对患者赵某某进行了复查，复查X片显示对位对线良好，内固定稳定。患者赵某某固定的螺钉进入关节囊，患者赵某某的感染属于院外感染，不是答辩人造成的，答辩人在对赵某某的诊疗过程中不存在过错。

此致

某某市人民法院

答辩人：某某市**镇卫生院

法定代表人：

附：1、医疗机构许可证复印件一份。

2、医师执业证复印件一份。

3、病历复印件一份。

4、临床诊疗指南-骨科分册-股骨转子间骨折复印件一份。

5、赵某某提供的起诉状复印件一份。

6、答辩人的答辩状复印件一份。

7、转子间骨折临床路径复印件一份。

8、赵某某提供的处方复印件两份。

9、丹参注射液配伍禁忌分析复印件一份。

10、丹参注射液说明书复印件一份。

11、注射用头孢曲松钠说明书复印件一份。

12、替硝锉说明书复印件一份。

13、于某某医师执业证查询结果打印件一份。