一、诊疗经过
孕母以待产为主诉入住医方，入院被诊断为高危妊娠监督、妊娠期发生的糖尿病、高催乳素血症，孕期定期于医方处产检，监测血压正常，查甲状腺功能、系统彩超等未见异常，无创 DNA 检查示低风险。孕母入院查体显示：神志清楚，营养良好，步行入院，心肺听诊无异常，腹膨隆，腹肌软，可扪及胎体及胎肢，未扪及宫缩，无压痛及反跳痛。产科情况：腹围101cm，宫高P+34cm，先露头，稍定，方位LOA，胎心 145 次/分，宫缩未触及，胎膜未破。彩超示，子宫内单胎妊娠，胎儿存活，头位；胎儿体重评估约 3437g±502g；胎儿永久性右脐静脉。10月19日15:30，孕母胎膜自破，羊水清，20日00:00进入产程，12:30宫口开全，13:13以LOA 位娩一女婴即患儿，重3400g，身长50cm。12月5日，患儿以头向右偏，斜头外貌为主诉就诊医方，医方考虑臂丛神经损伤，仅予以按摩、理疗等治疗。次年9月16日，医方对患者诊断为先天性肌性斜颈，臂丛神经损伤，此时才建议手术治疗。随后患儿经外院手术治疗病情仍未恢复正常，至今仍在接受治疗。
二、诉讼经过
原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患儿的诊疗过程是否存在过错，是否需要赔偿等，由于患儿出院两个月后才发现臂丛神经损伤，且病历记录较完善，因果关系和过错认定均存在极大诉讼风险，且诉前医方认为不存任何过错，也无法协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。后经过慎重考虑，原告决定委托我所向人民法院提起诉讼，我方提出医方诊疗行为过错分析及诊疗过错与患儿损害后果之间的因果关系及参与度鉴定申请，法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。摇号选定具有鉴定资格的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
听证会上，本律师详细陈述原告方意见，认为医嘱记载术后进行新生儿抢救说明患儿出生状态异常医方未及时告知遗漏诊断、患儿病症明显却错误诊疗延误治疗时机。鉴定机构认定医方在分娩过程中存在以下问题：宫缩素使用不当，第二产程未行胎心监护，助产不当导致患儿臂丛神经损伤。最终认定医方在对患儿诊疗过程存在过错，该过错与患儿损害后果之间存在次要因果关系，损害参与程度为20-40%。最终一审认为，被告应对原告的各项损失承担30%的赔偿责任，遂判令被告向原告赔偿各项损失31万余元，后被告提出上诉，并提交了缺失的胎心监护病历，二审法院维持原判。
三、评析
本案特殊之处在于本案病历记录较完善，从现有病历无法看出医方存在过错情形，唯一的重点是第二产程相关胎心监护未封存、存疑，即利用好医方病历材料缺失或存疑的不利因素。
新生儿臂丛神经损伤，即产瘫，是指在分娩过程中出现的臂丛神经损伤，主要是由于胎儿臂丛神经在分娩过程中因牵拉或压迫所致，主要表现为伤侧上肢功能障碍。本案分娩记录未直接写明患儿出生异常，但是翻阅整个分娩病历，本律师发现在患儿出生后临时医嘱记录：血气分析；新生儿辐射抢救治疗1小时；新生儿特殊护理等内容，医方既未取消医嘱也不能提供相关病历，也可推断患儿出生后发生异常情况。加之患儿胎位正常且为临床最多见胎位，不存在异常情况，但若枕左前位分娩中存在不当操作如牵拉等，加上该期间医方仍继续且不恰当使用缩宫素，则足以造成患儿出生后右上肢无活动、右根干部臂丛神经损伤的损害后果发生，即患儿娩出方位与伤侧相对应，患儿出院后因体态异常再次就诊的病历记录及鉴定查体也彻底排除了院外损伤导致的可能。
病历材料作为医疗损害责任纠纷案件中对诊疗事实认定的关键证据，也是司法鉴定中重要检材，能否作出正确的因果关系及参与度认定，取决于病历材料的真实性、合法性、完整性。《中华人民共和国民法典》第一千二百二十二条规定：“患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。”另外，《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》第六条规定：“民法典第一千二百二十二条规定的病历资料包括医疗机构保管的门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、出院记录以及国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料。患者依法向人民法院申请医疗机构提交由其保管的与纠纷有关的病历资料等，医疗机构未在人民法院指定期限内提交的，人民法院可以依照民法典第一千二百二十二条第二项规定推定医疗机构有过错，但是因不可抗力等客观原因无法提交的除外。”本案鉴定程序启动后，鉴定机构多次书面或口头要求医方提供缺失的第二产程胎心监护等病历材料，医方均未配合，最终在鉴定意见作出后才以院区搬迁为由补充材料，却未能做出合理解释，所以最终医方的重新鉴定申请及上诉诉请均遭到一审法院及二审法院驳回。
综上，本案最终司法鉴定意见认定医方过错诊疗与患儿损害后果存在因果关系，支持了原告方，本律师认为，本案特殊之处在于住院期间新生儿双手未有异常情形，出院时拥抱试验也正常，出院二个月后才发现异常，此时如何举证医方有过错，以及损害后果与诊疗行为存在因果关系，也是本案的难点和风险所在，也关系到医方是否需要承担责任的问题，最终由于医方第二产程胎心监护单存疑，医方承担不利法律后果。
