一、诊疗经过
6月25日12时，患者突发右侧肢体无力1小时就诊医方急诊科，医方对患者行头颅CT检查示：左侧基底节出血（破入脑室），拟急性脑血管病：脑出血收住院。患者患病以来，精神差，未进食，大便未排，既往有高血压病史，心率84次/分，血压179/95mmHg,双肺呼吸音稍粗，未闻及明显干、湿性啰音，入院被诊断为左侧基底节出血（破入脑室）、高血压3级（极高危）、痛风、D-二聚体升高。当日20:41时，医方对患者行神经内镜下B超辅助下左额开颅左侧基底节丘脑内血肿清除术+左侧脑室钻孔引流术+ICP探头脑深部电极置入术+颅骨修补术+硬脑膜补片修补术，术后患者未清醒，即被送ICU病房监护。患者昏迷至7月14日苏醒，但神志仍处于朦胧状态。随后被转到普通病房，被诊断为痉挛性偏瘫、混合性失语等疾病,至今仍存在偏瘫。
二、诉讼经过
原告方就上述情况向我所本律师咨询，询问医方对患者的诊疗过程是否存在过错，是否需要赔偿等，本律师查阅相关病历材料结合原告陈述，认为医方在诊疗过程中存在未及时行气管切开术，插管操作不当、护理不到位等过错，但是依据病历可知患者存在手术适应证，手术指征明确，且急性脑出血死亡率高，病情危重，诉讼风险大，原因力参与度低，原告方所称无需手术的主张有诉讼风险，建议先与医方协商解决，协商不成可以考虑通过诉讼方式解决。后经过慎重考虑，原告决定委托我所向人民法院提起诉讼，我方提出医方诊疗行为过错分析及诊疗过错与患者损害后果之间因果关系及参与度的鉴定申请，法院经过审理，同意启动原告方提出的过错鉴定。摇号选定具有鉴定资格的司法鉴定机构进行医疗过错鉴定。
听证会上，本律师详细陈述原告方意见，认为医方术后未及时行气管切开术，插管操作不当、护理不到位、会诊不及时及抗感染治疗不够有力等过错导致患者损害后果发生。鉴定机构认为医方对患者诊断行为中存在以下问题：患者术后发现气管插管外口边肉芽状隆起，而后病历中未见对其进行动态观察描述，医方对此未及时会诊，导致之后患者出现呼吸喘、咳血性痰等症状；部分告知、沟通不足；病历书写混乱、病历书写欠规范。最终认定医方在对患者诊疗过程存在过错，该过错与患者痉挛性偏瘫等损害后果之间存在轻微因果关系，损害参与程度为5-10%。在庭审过程中，本律师认为，鉴定程序严重违法、鉴定结论明显依据不足，导致其鉴定结论错误，故该《鉴定意见书》参与度过低，综合本案的具体情况，《鉴定意见书》中认定被告存在对原告气管内肉芽形成注意观察不够、会诊不及时、告知沟通解释不足等，对原告预后存在一定影响。对于鉴定不当之处，原告方申请鉴定机构对本案进行补充鉴定，鉴定机构最终作出补充鉴定意见，同时提出损害参与度可按15%的建议。最终一审认为，被告应对患者的各项损失承担10%的赔偿责任，遂判令被告向原告赔偿各项损失约35万元，后被告提出上诉，二审维持原判。
三、评析
本案特殊之处在于对患者是否存在手术适应征的认定，原告家属坚持原告不存在手术指征是否会增加鉴定结论于己不利的风险。同时，针对急性脑出血高死亡率、病情危重等情形，医方认为无任何过错、无调解意向时，该类案是否具有可诉性的问题
本律师结合病历材料与相关医疗行业规范、诊疗指南认为，若将原告手术指征作为本案争议点可能会增加诉讼与司法鉴定风险。关于原告是否存在手术指征，被告认为原告入院时已出现意识障碍，言语困难，右侧肢体无力，颅脑CT检查提示大量左侧基底节丘脑出血破入脑室，出血血肿量大，约50ml左右，占位效应明显，左颞顶叶脑组织肿胀，脑中线右侧移位，具备手术指征。最后鉴定机构依据《中国脑出血诊治指南（2014）》，结合CT影像图谱，计算血肿大小46.629ml，颅内脑池出血量9.326ml，按照《神经病学》（第八版）脑出血外科治疗指标认定原告存在外科手术指征。
本律师认为应当从被告术后未及时行气管切开术，插管操作不当、护理不到位、会诊不及时及抗感染治疗不够有力等过错角度，主张被告的诸多诊疗过错与原告损害后果之间存在因果关系，被告应向原告承担相应损害赔偿责任。气管插管一般保留不超过3~5日，如需进一步治疗可改为气管切开。对于昏迷的病人要考虑作气管切开，防止因呼吸不畅而使颅内压更加增高。气管切开后，气管内阻力大减，而有效通气量大增从而改善患者的呼吸状况，另外气管切开后可及时吸痰及气管内给药，防止昏迷患者的窒息发生，又可及时加压吸氧纠正呼吸衰竭。因此，气管切开术对于昏迷、呼吸衰竭的抢救具有极其重要的临床意义，结合病历记载中：“纤支镜吸痰记录，见插管外口边见一肉芽状隆起”与20多天后的抢救记录：“气切插管末稍可见一活瓣型赘生物，呈鱼嘴样---肉芽肿可能大，拟行急诊手术，更换气切套管并尝试切除赘生物，气管可见炎性肉芽肿物生长”，说明被告对原告气管切开插管操作不当、护理不到位，未及时请会诊，延误治疗时机，致使患者气切插管末稍粘膜组织损伤，并形成炎性肉芽肿物。最终鉴定机构也采纳了这个观点，认为在患者脑出血病情稳定后，被告应及时评估，考虑患者短期意识状态不易回复，可尽早行气管切开术，尽量改善患者预后；同时，肉芽形成、气管黏膜损伤是导管留置期间常见并发症，肉芽增生会逐渐增大堵塞气管，若治疗不及时，容易出现气道堵塞，引起患者窒息，患者出现肉芽状隆起后，被告未进行动态观察，直至后期患者出现呼吸喘、咳血性痰等症状，说明被告处理不足。
综上，本律师认为，本案对于原告手术适应征的认定已较为明确，被告的过错认定应当放在术后的护理措施上，气管切开术时机不对、插管操作不当损伤黏膜组织、插管处肉芽组织生成未及时处理，亦可以说明医院未重视原告病情，延误治疗时机，对原告预后产生不利影响，再加上诊疗过程中未履行充分告知和说明义务，综合判断可知被告诸多过错行为与原告损害后果之间存在因果关系。本案最终司法鉴定意见认为医方对患者损害后果承担轻微责任，但最终法院结合我方意见以及我方提出的补充鉴定结论，最终作出支持10%的责任划分比例，使得原告方获得一定赔偿。
