济南市槐荫区人民法院

民事判决书

（2010）槐民初字第171号

原告李xx，

委托代理人张静，男，汉族，原106医院副院长，住单位宿舍。

委托代理人丁力，山东易焕之邦律师事务所律师。

被告山东省立医院，住所地济南市槐荫区经五纬七路324号。

法定代表人刘奇，院长。

原告李xx与被告山东省立医院医疗损害赔偿纠纷一案，本院于2010年1月28日受理后，依法适用简易程序由审判员徐振华独任审判，于2010年3月10日公开开庭进行了审理，后依法组成合议庭，于2011年5月5日公开开庭审理了本案，原告李xx的委托代理人张静、丁力，被告山东省立医院的委托代理人到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

原告李xx诉称，原告于2008年3月15日因右肾结石入被告山东省立医院住院治疗，后经被告医院行右侧经皮肾镜碎石术，但由于被告在对原告的医疗过程中未能尽到谨慎的注意义务，具有明显过错，致使原告术后几呈植物人状态。被告的上述行为给原告及家属带来了极大的精神损害和经济损失，严重那个影响了原告的生活品质及其家人的正常生活。原告认为被告的过错医疗行为与原告损害后果之间具有直接因果关系。由于被告的上述行为给原告造成了如下损失：医疗费82000元、交通费7869元、误工费49500元、护理费57003元、住院伙食补助费20400元、残疾赔偿金398920元、精神损害抚慰金50000元、今后护理费1347640元、已发生的营养费54000元、鉴定过程中发生的费用927元、今后营养费432000元、残疾辅助器具费386640元、今后康复治疗费1789元、鉴定费3800元。因此诉请法院依法判令被告赔偿其上述损失的90%。

被告山东省立医院辩称，原告李某因右肾结石（鹿角形）伴右肾积水来被告医院就诊，术前诊断正确，手术指征明确，于2008年3月20日在硬膜外麻醉下行右侧经皮肾镜碎石取石术，术中仔细观察，发现原告出现胸闷、呼吸困难症状后积极治疗，并及时停止手术，转入ICU继续密切观察治疗，病情稳定后，转入康复理疗科治疗至今。总之，被告认为手术方式得当，手术操作规范，没有违反医疗常规。希望法院查明事实，依法作出公正判决。

经审理本院认定，2008年3月15日，原告李某因右肾结石、右肾积水至被告山东省立医院处住院治疗，同年3月20日，被告医院对原告李某行右侧经皮肾镜碎石取石术，术后当晚，原告李某出现生命体征变化，经抢救治疗后生命体征逐渐平稳，但原告李某呈持续昏迷状态。原告李某在被告处康复治疗至今。原告李某以被告医院对其的医疗行为存在过错并要求赔偿损失为由诉至本院，要求处理。

在本案审理过程中，经被告山东省立医院申请，本院依法委托北京法源司法科学证据鉴定中心就山东省立医院对李某的医疗行为是否存有过错、如有过错与其目前症状是否有因果关系及参与度进行相关的司法鉴定，该鉴定中心于2010年12月3日出具（京）法源司鉴【2010】临鉴字第274号法医学鉴定意见书，该鉴定意见书"四、分析说明"部分载明："1、审查送检材料，患者李某主因发现右肾结石10余年，经B超检查示右肾结石伴积水入院。2、病历记载以"右肾鹿角形结石"收入院，术前讨论记录患者右肾结石导致右肾积水，右肾结石巨大，结合2008年3月16日超声检查见右肾肾盂肾盏扩张，内可见多个强回声光团，大者约2.6X1.3CM，后伴声影及超声图像所示，3月18日腹平片报告肾盂铸型高密度影，提示患者右肾结石病情具有铸型结石，且结石体积大特点，符合经皮肾镜碎石术的手术指征。术前检查未见提示患者存在出血性疾病等禁忌情况。3、审查送检材料，2008年3月20日医院为患者实施经皮肾镜碎石术。手术记录术中先取截石位置入输尿管支架，再取俯卧位在超声引导下行经皮穿刺至肾盂肾盏，逐渐扩张、探查，交替使用气压弹到和超声碎石器逐个将结石击碎并吸出，再探查肾下盏部分残余结石，决定行分期手术，放置肾造瘘管和肾周引流管。手术记录的手术步骤符合经皮肾镜碎石术的手术操作程序规范。4、麻醉记录单显示术中患者有两次血压下降，其中04：20PM血压120/60MMHG，后血压骤然下降，04：30PM血压60/35MMHG，给予多巴胺2MG、麻黄碱15MG，术中共给予血浆800ML、红细胞6单位及琥珀酸明胶1500ML。术后病程记录术中出血较多。出血是经皮肾镜手术常见的并发症之一，包括术中出血和术后出血。术中出血与经皮肾穿刺入路的选择，扩张管扩张的深度，碎石的方法和技巧、造瘘管型号的选择等因素有关；术后出血多由于导管刺激、解释残留、继发感染引起；如果术中损伤肾脏动脉后支血管分支造成假性动脉瘤或动静脉瘘，则形成术后迟延出血。本案患者在手术过程中后期出现血压下降，短时间内下降程度明显，本次鉴定认为，术中碎石出现相应血管损伤的可能性较大。手术记录术中探查见患者肾内充满铸型结石，结石较硬，与肾盂肾盏壁粘连，上述肾镜下病理所见，表明患者右肾结石的病情特点将增加术中操作的难度和出血的危险机率。经皮肾镜手术发生术中出血时，可以暂停手术，封闭操作鞘，使用止血药物，必要时输血，10-20分钟后再行手术，如果出血不能停止，应该终止手术，留置肾造瘘管，并夹闭30-60分钟，待二期手术。也有学者观点认为最好的处理方法是马上终止手术，经PEEL-AWAY鞘插入相应口径的造瘘管，夹闭30-60分钟，可待3-5天后二期取石。麻醉记录中见术中给予输血、升压药物的应用，但手术记录和术后病程记录中缺乏针对术中出现明显血压下降的病情分析和操作处置的记录，故缺乏充分的医学依据判定患者发生术中出血后的操作处置和止血效果。5、审查送检材料，患者术后即有呼吸急促、心率加快、烦躁不安等症状，2008年3月20日18：10入ICU监护记录心率11次/分，呼吸31次/分，血压129/70MMHG，末梢凉。之后记录见当晚生命体征不平稳，心率、呼吸称加快趋势，血压呈下降趋势；18：10、21：00护理记录患者肾在瘘管、肾周引流管均引出血性液体，在出量记录中当晚未见肾周引流量的记录，肾造瘘管引流血性液250ML。故本次鉴定无法明确患者术后早期的出血量，但从其生命体征及肾造瘘管引流情况分析，患者存在持续出血状态，也反映了术中止血效果不佳。对于患者术后存在持续出血，生命体征不平稳，以及腹部检查异常体征，特别是经输血、输液对症治疗后症状无改善，监护记录21：00以后心率进一步加快达130次/分以上，血压进一步下降，病程记录显示医院给予无创通气、复查血常规、准备气管插管等处置。但就患者症状逐渐加重及引流出血性液体250ML情况，临床应考虑除外腹腔内出血情况，现有病历材料未见医院对此的分析和鉴别诊断等。6、审查送检材料，2008年3月21日00：30患者出现呼吸暂停，昏迷，心率明显下降64次/分，血压84/32MMHG，经气管插管、辅助呼吸机、胸外心脏按压，药物抢救等治疗措施，患者生命体征得以维持，但意识未能恢复。依据现有病历材料，患者病情符合失血、血压下降致脑灌注压和血流量下降，导致脑缺氧性改变。从其后病历记录和血常规、凝血四项等辅助检查结果分析，失血继而引起凝血-纤溶系统功能障碍，对病情加重有不良影响。综上所述，患者李某右肾结石并积水诊断明确，具有手术治疗指征，符合经皮肾镜碎石术的手术适应症。山东省立医院在对患者的诊疗过程中，在术中止血操作、术后病情观察、分析和处置方面存在医疗过失。鉴于患者右肾结石大、结石硬及肾盂肾盏壁粘连，增加了术中操作难度和出血的危险机率。本次鉴定认为，医院的医疗过失与患者目前意识障碍状态具有主要因果关系，建议法医学参与度为90%。"该鉴定意见书"五、鉴定意见"部分载明："山东省立医院在对患者李某的诊疗过程中存在医疗过失，与患者李某目前意识障碍状态具有主要因果关系。"该鉴定意见书经当庭质证，原告李某对上述鉴定意见无异议，被告山东省立医院亦表示尊重上述鉴定意见。

在本案审理过程中，经原告李某申请，本院依法委托山东大舜司法鉴定所就李某的伤残等级、今后所需的护理期限以及葫芦人数、所需营养费的给予标准及给付的期限、器官功能恢复训练所必需的康复费及后续治疗费、残疾辅助器具费进行相关的司法鉴定，该鉴定所于2010年9月16日出具大舜司鉴所【2010】临鉴字第631号司法鉴定意见书"五、鉴定意见"部分载明："1、被鉴定人李某因手术后出现的一系列并发症导致的意识基本丧失、四肢全瘫，鉴定为一级伤残。2、被鉴定人李某今后需2人护理，其护理时间为20年。3、被鉴定人李某今后所需营养费的给予标准及给付的期限不属于本所鉴定范围。4、被鉴定人李某今后康复治疗所必需的康复费及后续治疗费具体数额无法鉴定；建议被鉴定人购置轮椅，以单价1000元为宜。"原、被告当庭对该鉴定所关于李某构成一级伤残、李某今后需2人护理及护理时间为20年的鉴定结论均无异议。原告李某对该鉴定意见中第4条鉴定意见提出异议，针对原告李某提出的异议，山东大舜司法鉴定所于2011年1月7日出具司法鉴定补充意见书，补充鉴定意见为："被鉴定人李某因尿便失禁，护理工作中需用1、一次性尿垫：参考单价为3.0元；2、纸尿裤：参考单价为3.5元；上述2种物品建议每日分别使用3个，费用为19.5元/日。"后本院技术室于2011年3月16日出具审核意见认为，山东大舜司法鉴定所出具的鉴定补充意见书认定处于植物人状态的患者李某每天用三个纸尿裤、三个纸尿垫的鉴定结论是违反常理也是违反实事求是原则的，建议法庭对山东大舜司法鉴定所出具的关于李某鉴定补充意见书的鉴定内容不予采信。后本院根据原告李某所需的成人护理垫、纸尿裤、便后湿巾的用量及使用时间等残疾辅助器具费用进行相关的司法鉴定，该鉴定所于2011年3月25日出具银丰司鉴【2011】伤鉴字第177号鉴定意见书，该鉴定意见书"五、鉴定意见"部分载明："被鉴定人李某今后需长期使用尿垫、纸尿裤、湿巾。尿垫6个左右/天（24小时），参考单价为3.0元左右；纸尿裤10个左右/天（24小时），参考单价为3.5元左右；上述2种物品每日使用费用为53元左右；湿巾3包/月（80片/包）参考单价7.0元左右。上述3中物品今后需长期使用。"原告李某因司法鉴定支付山东大舜司法鉴定所鉴定费2800元，支付山东银丰司法鉴定所鉴定费1000元。

原告李某在被告山东省立医院处治疗曾向被告山东省立医院支付医疗费82000元，原告李某自2008年3月20日在被告山东省立医院处手术之日起至本案起诉之日即2010年1月28日止共计680天，由于被告山东省立医院的医疗过失行为给原告李某造成的损失除原告李某已支付的医疗费外，还给原告李某造成了如下经济损失：交通费3000元、护理费57003元、住院伙食补助费20400元、残疾赔偿金398920元、今后护理费1347640元、已发生的营养费54000元、鉴定过程中发生的费用916元（包括住宿费400元、餐饮费95元、交通费421元）残疾辅助器具费386640元、鉴定费3800元。由于被告山东省立医院的医疗过失行为还给原告李某造成精神损害。

另查明，原告李某一方在2008年12月至2010年11月期间分多次从被告山东省立医院处借款共计99650元。在本案审理过程中，原告李某于2010年6月21日向本院提交撤回诉讼请求申请书，以需要补充证据为由在本诉中撤回误工费49500元的诉讼请求。

以上事实，有山东省立医院住院病历、北京法源司法科学证据鉴定中心出具的(京)法源司鉴【2010】临鉴字第274号法医学鉴定意见书、山东大舜司法鉴定所出具的大舜司鉴所【2010】临鉴字第631号司法鉴定意见书及司法鉴定补充意见书、山东银丰司法鉴定所出具的银丰司鉴【2011】伤鉴字第177号鉴定意见书、医疗费单据、交通费单据、雇佣护理人员协议书、山东齐润影视传媒中心出具的证明、山东省立医院西院针灸理疗病房于2009年12月14日出具的住院患者证明、住宿费单据、餐饮费单据、鉴定费单据、原告李某一方从被告山东省立医院处借款的借条等相关书证以及原、被告当庭陈述、答辩为证，经开庭审查和质证，可以采信。

本院认为，被告山东省立医院在对原告李某的医疗行为过程中存在医疗过失，且该医疗过失与原告李某目前意识障碍状态具有主要因果关系，经北京法源司法科学证据鉴定中心鉴定，建议法医学参与度为90%。因此，原告李某要求被告山东省立医院按90%赔偿其医疗费、交通费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、今后护理费、已发生的营养费、鉴定过程中发生的费用（包括住宿费、餐饮费、交通费）、残疾辅助器具费、鉴定费合法有据，本院予以支持。关于原告李某主张的交通费7869.73元，为此其提供出租车票据67页计448张、济南市公共交通总公司定额发票50元、30元的各一张予以证实，被告山东省立医院以仅认可公共汽车票据，对金额共计80元的定额发票两张予以认可，对出租汽车票据一改不予认可为由提出异议，本院经审查认为，原告李某在被告山东省立医院治疗期间，其女儿李春雷作为山东齐润影视传媒中心的员工或从工作单位或从家中到被告山东省立医院处对原告李某进行护理，必然会产生交通费用，但乘坐的交通工具应以普通公共汽车为主，特殊情况下才可以乘坐出租车，在被告山东省立医院对其乘坐出租车产生的交通费提出异议且不予认可的情况下，根据护理人数、护理人员到医院合理路途的远近、护理时间的长短、结合护理人员的工作性质等相关因素，本院对陪护人员因对原告李某进行护理产生的交通费酌定为3000元。关于原告李某主张的护理费57003元，其提供雇佣护理人员协议两份、护理人员陈玉英的身份证、其女儿李春雷所在单位出具的因对原告李某进行护理减少收入的证明予以证实，被告山东省立医院对护理人员陈玉英的报酬为每月3000元产生异议，本院经审查认为，护理人员陈玉英的身份有其身份证予以证实，护理人员陈玉英在2008年11月至2010年1月期间对原告李某护理14个月且每月报酬3000元的事实有双方签订的雇佣护理人员协议书以及陈玉英在该协议书上的签字予以证实，被告山东省立医院虽对此提出异议，但没有提供相关的证据证实其异议，因此对被告山东省立医院提出的异议本院不予采信；护理人员李春雷因对原告李某进行护理扣发收入15003元的事实有其所在单位山东齐润影视传媒中心出具的证明予以证实，因此，对原告李某主张的护理费的数额为57003元（14个月X3000元+15003元）本院予以支持。关于原告李某主张的住院伙食补助费20400元，其主张的是自2008年3月20日钻被告山东省立医院处手术之日起至本案起诉之日即2010年1月28日止共计680天的护理费，其是按每天30元主张的，被告山东省立医院对原告李某主张的住院伙食补助费得天数没有异议，但认为每天应按15元掌握，本院经审查认为，原告李某参照本地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准30元/天作为其计算住院期间伙食补助费的计算标准并无不当，因此，对原告李某主张的住院伙食补助费的数额本院按20400元予以认定。关于原告李某主张的已发生的营养费54000元，其主张的是自2008年3月20日出现人身损害之日起至定残之日即2010年9月期间共计30个月的营养费，其是按每月30天、每天60元主张的，被告山东省立医院以原告李某按每天60元主张没有法律依据为由不予认可，本院经审查认为，原告李某至今尚未出院且系一级伤残，山东省立医院西院针灸理疗病房于2009年12月14日出具住院患者证明，证实原告李某住院期间需日常补充营养估计营养费60元/天，依照相关法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。综合以上事实和法律规定，原告李某主张已发生的营养费的数额为54000元合法有据，本院予以支持。被告山东省立医院虽然虽山东省立医院西院针灸理疗病房出具的意见持有异议，但没有提供证据证实原告李某不需要营养费、山东省立医院西院针灸理疗病房出具意见是所提的营养费数额过高，因此，对被告山东省立医院的该辩解意见本院不予采信。关于原告李某主张的鉴定过程发生的费用927.40元（包括住宿费400元、餐饮费95元、交通费432.4元），为此其提供了相应的住宿费、餐饮费、交通费发票予以证实，被告山东省立医院对在济南产生的出租车费以乘坐普通交通为由不予认可，对餐饮费以不应超过50元为由不予认可，本院审查认为，原告李某的委托代理人在济南乘车应乘坐普通交通工具，原告李某要求被告医院赔偿该出租车费用11.40元依据不足，且被告山东省立医院对此不予认可，因此本院不予支持；对于在北京产生的餐饮费95元，结合北京的物价消费水平、原告方在北京停留的时间、应用餐次数等因素，本院认为该95元的餐饮费应系合理支出，综上，对原告李某在鉴定过程中发生的费用（包括住宿费、餐饮费、交通费）本院按916元予以认定。关于原告李某主张的今后营养费432000元，其是按60元/天X30天/月x12个月X20年计算得出，被告山东省立医院以原告李某上述主张没有事实和法律依据为由不予认可，本院经审查认为，山东省立医院西院针灸理疗病房出具的住院患者证明中载明的营养费60元/天是指原告李某在住院期间的营养费用标准，而非原告李某今后20年的营养费标准，因此，原告李某以此作为其今后20年的营养费计算标准依据不足，如原告李某今后仍需营养费，可在费用实际发生后另行主张权利，因此，对原告李某本次诉讼主张的今后营养费432000元本院不予支持。关于原告李某主张的残疾辅助器具费386640元，其实根据山东银丰司法鉴定所的鉴定结论按53.7元/天X30天/月X12个月X20年计算得出，被告山东省立医院当庭以对鉴定结论有异议为由不予认可，本院经审查认为，山东银丰司法鉴定所出具的司法鉴定意见合法有效，被告山东省立医院虽然当庭对该鉴定意见持有异议，但没有提供证据证实其异议，且不要求重新鉴定，因此对其提出的异议本院不予采信，对原告李某主张的残疾辅助器具费本院按386640元予以认定。被告山东省立医院对原告李某主张的残疾赔偿金的数额、今后护理费的数额均无异议，本院予以确认。关于原告主张的今后康复治疗费1789.83元，被告李某的该项诉讼请求没有证据证实，且被告山东省立医院对此不予认可，因此，对原告李某的该项诉讼请求本院不予支持。关于原告李某主张的鉴定费3800元，其提供了大舜司法鉴定所、山东银丰司法鉴定所出具发票予以证实，被告山东省立医院一对山东银丰司法鉴定所的鉴定结论不予认可为由提出异议，本院经审查认为，原告李某主张的鉴定费3800元有上述两家鉴定机构出具的额鉴定费发票和鉴定意见书证实，因此，对其主张的鉴定费本院按3800元予以认定。根据被告山东省立医院对原告李某的医疗行为的过失程度、结合原告李某的伤残等级程度等相关因素，本院对原告李某主张的精神损害抚慰金的数额桌定位45000元。原告李某一方在2008年12月至2010年11月期间份多次从被告山东省立医院处借款共计99650元，应系被告山东省立医院因其医疗过失而先行支付给原告李某一方的费用，被告山东省立医院要求本案一并处理并无不妥。对于原告李某在山东省立医院的医疗过失行为发生后在被告山东省立医院处和山东省立医院西院处产生的医疗费用，可由相关权利人另行主张权利，本案不予处理。原告李某在本次起诉中自愿撤回误工费49500元的诉讼请求系其自己权利的处分，本院予以准许。

依照《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条、最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条、第十九条、第二十一条、第二十二条、第二十三条、第二十四条、第二十五条、第二十六条的规定，判决如下：

一、被告山东省立医院赔偿原告李某医疗费73800元（82000元×90%）；

二、被告山东省立医院赔偿原告李某交通费2700元（3000元×90%）；

三、被告山东省立医院赔偿原告李某护理费51302.7元（57003元×90%）；

四、被告山东省立医院赔偿原告李某住院伙食补助费18360元（20400元×90%）；

五、被告山东省立医院赔偿原告李某残疾赔偿金359028元（398920元×90%）；

六、被告山东省立医院赔偿原告李某今后护理费1212876元（1347640元×90%）；

七、被告山东省立医院赔偿原告李某已发生的营养费48600元（54000元×90%）；

八、被告山东省立医院赔偿原告李某鉴定过程中发生的费用824.4元（916元×90%）；

九、被告山东省立医院赔偿原告李某残疾辅助器具费347976元（386640元×90%）；

十、被告山东省立医院赔偿原告李某鉴定费3420元（3800元×90%）；

十一、被告山东省立医院赔偿原告李某精神损害抚慰金45000元。

以上款项共计2163887.1元，扣除被告山东省立医院先行支付的99650元，余款2064237.1元，被告山东省立医院于本判决生效之日起10日内赔偿。

十二、驳回原告李某的其他诉讼请求。

如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百二十九条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。

案件受理费27600元，原告李某负担5690元，被告山东省立医院负担21910元。

如不服被判决，可在判决书送达之日起15日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人人数提出副本，上诉于山东省济南市中级人民法院。











审 判 长 徐振华

审 判 员 汪秀英

代理审判员 高金辉







二0一一年七月二十二日



书 记 员 刘 琳