臂丛神经损伤司法鉴定案例

——李军律师

近日，笔者代理的一起新生儿臂丛神经损伤案件，鉴定意见业已出具。意见认为医院的诊疗行为不当，存在医疗过错，与被鉴定人右臂丛神经损伤之间存在因果关系，系主要因素。即，医院对因其医疗过而造成原告臂丛神经损害的后果应承担主要责任。据此，笔者预测法院判决医院责任比例应不低于75%。以下是鉴定意见书摘录：

某某政法大学司法鉴定中心鉴定意见书

【检案摘要】

被鉴定人赵某某，男，2014年8月12日生，出生后发现右上肢不能活动。经复旦大学附属华山医院诊断，右臂丛神经损伤（产瘫四型）。患方认为，被告医院在对其母亲接生过程中存在过错，导致右臂丛神经损伤的后果。故诉至法院，要求赔偿。为正确审理本案，某市人民法院委托本鉴定中心进行司法鉴定。

【检验过程】

1、案件审查及鉴定工作：我中心收到送检材料后，经初步审查发函法院iq那个向医患双方进行鉴定风险告知，并与委托法院协商确定召开医患陈述会日期。2015年3月6日，在我中心召开了医患意见陈述会，介绍本案司法鉴定事项、鉴定材料、鉴定人员、鉴定程序、鉴定分析和鉴定人出庭等内容。在医患双方无异议的基础上，听取了各方的陈述意见，会后对被鉴定人进行法医临床学查体。

鉴定人依据《执业医师法》、《侵权责任法》、《妇产科学》等法律、医学规范，经讨论制作本鉴定意见书。

2、送检材料审查及摘抄概要

（1）某某人民医院住院病案摘要：病案号：36549，住院日期：2014-08-11至2014-08-15。

入院情况：患者于2014-08-11因“停经9月，阵发性腹痛2小时”入院，查体：；略……。

专科情况：宫高32厘米，腹围85厘米，胎儿体重预估3300克。胎方位：左前枕位，胎心音150次/分。骨盆外测量：髂前上棘间径23.5cm，髂棘间径26cm，骶耻外径19cm，坐骨结节间径8.5cm，后矢状径10cm。子宫底剑突下。宫缩间隔5min，持续25s，宫缩弱。肛门检查：宫颈容受90%，扩张两指，先露头，高位-1，胎膜未破。

辅助检查：B超示：子宫增大，宫腔内见一成型胎儿。双顶径85cm，……于胎儿颈部皮肤可见U型压迹：BPD85cm,HC313cm,AC319cm,FL65cm。

入院诊断：第1胎第0产40-2周妊娠，已临产，左枕前位（LOA）。

诊疗计划：完善相关检查及化验，观察产程进展，检测胎心变化，向家属交代病情，助娩。

治疗经过：入院观察产程：8月11日17时00分：血压100/70。宫缩间隔5min，持续20-25s，弱。胎方位LOA，胎心154次/min，已衔接，先露高低-1.肛门检查示宫口2cm。

8月11日17时40分：血压100/70。宫缩间隔4min，持续30-36s，弱。胎方位LOA，胎心156次/min。

8月11日19时40分：血压100/70。宫缩间隔4min，持续25-30s，强。胎方位LOA，胎心152次/min，先露高低0，.肛门检查示宫口3cm。

8月11日20时00分：血压100/70。宫缩间隔3-4min，持续30-35，强。胎方位LOA，胎心154次/min，先露高低＋1.。肛门检查示宫口6cm。胎膜已破。

8月11日21时10分：血压100/70。宫缩间隔3-4min，持续30-35，强。胎方位LOA，胎心154次/min，先露高低＋1.。肛门检查示宫口7cm。

8月11日21时40分：血压100/70。宫缩间隔3-4min，持续30-35，强。胎方位LOA，胎心154次/min，

8月11日22时10分：血压100/70。宫缩间隔2-3min，持续30-40，强。胎方位LOA，胎心158次/min。

临时医嘱记载：8月21日22时10分，10%葡萄糖500ml＋缩宫素5U,静脉滴注。

分娩经过：该产妇于22时10宫口开全，90min未见明显拨露，产妇乏力，阴道检查未见明显头盆不称，先露头＋2，给予常规消毒铺巾，行局麻会阴侧切术，产妇乏力行胎吸术失败，改低位产钳术助娩一男婴。羊水Ⅱ°，评分7分，经吸痰保温等处理后评分10分。常规缝合伤口。

（2）复旦大学附属华山医院住院病案摘要：

患儿右上肢活动障碍4月入院。四肢无明显畸形，右上肢外展90度，旋后外旋受限，肘腕指活动可，肌力肌张力可。

入院诊断：右产瘫。

诊疗经过：患儿入院后完善相关术前检查，于12月18日行“锁骨下臂丛神经探查＋神经松懈术”，术后切口无红肿、渗出，未梢循环好。

出院情况：右上肢活动较前好转，切口对合好，无红肿、渗出。

出院诊断：右产瘫（四型）。

【法医临床查体】

被鉴定人赵某某，男，6月余，被家属抱入检查室，查体不能合作。右肩关节活动抬举困难，可见耸肩动作，右手呈抱拳状；右上肢肌力近端V-级，远端1级；肌腱反射检查不能配合。

【分析说明】

被鉴定人之母系孕40-2周，G1P0入住某医院产科，经侧切及胎吸、产钳助产，娩出一男婴，后发现右臂丛神经损伤。

被鉴定人之母入院时胎儿体重估计3300克，待产过程无宫缩法力记载，某医院在宫口开全后用缩宫素5U加入葡萄糖500ml中静脉滴注。孕妇无缩宫素应用指征，医方在使用缩宫素后无观察记录，第二产程无胎心记录、宫缩情况记载，存在不足。

新生儿臂丛神经损伤，是指分娩过程中因助产人员暴力或过度牵拉胎头导致胎儿肩颈分离造成的产伤（儿科学定义）。但实践中，这种损伤多常见于体重大于4000克的巨大儿，经阴道分娩对胎头娩出后肩娩出困难，第二产程延长，相对性头盆不称，分娩过程中过度向一侧牵拉胎头所致。

本案被鉴定人并不属于巨大儿。其母宫口开全90min，未见明显拨露，左枕后位，胎头＋2,提示可能存在头盆不称或中骨盆狭窄，可行剖宫产结束分娩。应用缩宫素加强宫缩以及胎头吸引或产钳助产时，有外力参与，胎肩往往不能再瞬间适应产道旋转，增加了臂丛神经损伤的可能性。某医院在助产过程中存在医疗过错，强行牵拉以致胎儿娩出后右臂丛神经损伤。

【鉴定意见】

某医院在对患者诊疗过程中存在过错，与被鉴定人右臂丛神经损伤存在因果关系；某医院的医疗过错与被鉴定人损害后果之间的因果关系程度，从法医学立场分析系主要因果关系程度、是否妥当请法庭审理裁定时参考。

某某政法大学司法鉴定中心

2015年5月5日