行政处罚听证委托书

委托人(姓名)　　　　　　　 性别　 　　　职务　　　　

工作单位　　　　　　　　 　　 　　　 电话　　　　　　　　　

联系地址 　　　　 　　　 邮编　　　　　　　　　

代理人　　　　 性别　　 职务　　　电话　

工作单位　　　　　　　　地址　　　　　　　邮编　　　　　

委托人　　　　　委托　　　　代表参加　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　统计局为　　　　　　　　　　

一案组织的听证。

代现人　　　　　　　　　的委托代理权限(代为申请回避，代为陈述，申辩并出示证据，代为质证和辩论，代为要求中止和放弃听证，代为作最后陈述，代为审核听证笔录等有关文书)为：　　　　　

委托人　　　　　　(签名或盖章)　　年　　月　　日

代理人　　　　　　(签名或盖章)　　年　　月　　日