颅脑损伤所致精神障碍的司法鉴定有关问题探讨

　　一、正确处理相关法律、法规和鉴定需要问题

　　刑事、民事诉讼，工伤、保险和劳动保障领域内的伤情或伤残评定等均会涉及­脑损伤后遗留精神障碍的问题，但我国《刑法》、《刑事诉讼法》、《民法通则》、《民事诉讼法》、《精神疾病司法鉴定暂行规定》中均未涉及­脑损伤后精神障碍的司法鉴定问题。但是在鉴定实践中，公、检、法等委托单位常要求鉴定机构对被鉴定人的­脑损伤后遗留精神障碍的问题做出评定。这样以来，一方面司法机关有鉴定的需求，另一方面，精神疾病司法鉴定机构却因无法可依、无章可循而难以满足委托单位的鉴定要求。如果按委托单位的要求做出伤情或伤残等级评定，则会面临有关当事人以违犯法律、法规的规定为由而提出质疑。面对这一问题，有的司法精神病学家认为：在国家法定鉴定标准未颁布前。为使精神损伤鉴定有法可依，目前在鉴定中，只确定医学诊断，阐明精神障碍的性质，不做损伤程度的评定，只做­脑外伤与精神障碍因果关系评定。作者赞同这种观点，并遵循这一原则，在鉴定实践中较圆满地解决了委托单位的问题。如果委托单位确实需要做出损伤或伤残程度的评定，则邀请当地有经验的、权威的法医学专家协助，出具参考性的鉴定补充说明。这样既满足了司法实践的需求，又解决了鉴定实践需求同法律、法规不配套的问题，规避了法律风险。

　　二、鉴定时机问题

　　­脑损伤后鉴定时机的确定目前众说纷纭，尚未取得一致意见。有的主张伤后至少观察半年或1年，有的主张最好经过二三年的随访观察，有的主张在伤后3～20个月左右做出，还有的人认为，受伤至鉴定间隔时间与智力损害程度无相关性。脑损伤后，即便伤后昏迷是短于20分钟、格拉斯哥昏迷量表评分为15—13分的轻度脑损伤也会造成脑组织结构和生理、生化的病理性改变.引起器质法律与医学杂志20xx年第l4卷(第1期)性精神障碍。在­脑损伤的急性阶段可因血脑屏障结构与功能损害。细胞内钙超载。氧自由基产生增加。脂质过氧化反应增强，脑微循环机能障碍。导致静脉压力增高，细胞能量代谢障碍及脑递质受体异常等原因。导致脑水肿，从而出现脑内神经元变性、坏死、凋亡等。正确适时的治疗会阻断脑水肿和变性神经元的不可逆损伤，使他们恢复正常结构和功能。急性期过后，脑胶质细胞增生。脑膜与脑实质粘连。脑实质萎缩，脑室扩大。从而形成脑损伤后精神障碍的病理基础。由于脑损伤的严重程度不同。脑实质损伤的部位和范围的不同及个体差异。急、慢性期治疗是否及时、正确等因素的影响。不论是急性期还是慢性期损伤。脑的组织结构、生理生化、代谢功能的修复和脑损伤后精神病理的形成所需要的时间。都是一个不确定的因素，故而给鉴定时间的确定带来很大困难。另外人脑的代偿功能是极为强大的。临床研究表明，器质性损伤在伤后1年内可陆续有所恢复。精神障碍如智能损害、人格改变等都可明显改善。脑损伤后脑的代偿功能的形成所需的时间又是一个不确定因素。这个因素也是鉴定人不得不考虑的 鉴于司法鉴定的特殊性，绝大多数情况下，委托单位不可能让我们对被鉴定人进行二三年的随访观察。但是时间过短。又难以保证鉴定结论的科学性、公正性、客观性。经过多年的鉴定实践。作者认为。在客观条件允许的情况下。应尽可能争取一个相对较长的观察期，最短也不能小于伤后3个月。这个鉴定时机的确立是基于：

　　(1)《中国精神障碍分类与诊断标准》(第3版)中，­脑损伤所致精神障碍的病程最短是3个月。如果是­脑损伤所致智能损害、人格改变、精神病性症状等。则必须在伤后6个月后做出;

　　(2)我们的鉴定实践证明。­脑损伤所致的神经症综合征一类的非精神病性精神障碍，在伤后3个月后一般都会比较稳定。这也是一部分司法精神病学和法医学家的观点。

　　三、注意非器质性因素的影响

　　由于脑损伤所致精神障碍的精神疾病司法鉴定涉及刑事诉讼、民事赔偿、工伤保险等，与被鉴定人切身利益密切相关，因此，社会心理应激这一非器质性因素在器质性精神障碍的发生、发展、转归及在鉴定时会有意识和(或)无意识地产生作用，因而必须引起鉴定人的高度重视。鉴定实践和我们的一项研究表明，几乎全部的鉴定案例都存在这一问题。其共同特征是：

　　(1)被鉴定人亲属所提供的案情，同案卷资料、客观事实不符，被鉴定人均被亲属们描述为案件的无辜受害人。且受害人是案件涉案人员中的弱势群体。

　　(2)被鉴定人亲属所提供的病史、脑损伤所致的精神障碍的精神症状、社会功能受损情况，同鉴定检查及社会调查的结果不相一致。他们提供的资料普遍存在过分描述病史和精神症状，夸大被鉴定人社会功能受损的水平。

　　(3)被鉴定人在面对面的精神检查和其他医学检查时采取不合作甚至对立态度。在进行心理测评时，不听从测评人员的指挥，不按测评人员的要求操作，胡乱回答测评人员的提问或一语不发，拒绝测评。这些均说明。被鉴定人及亲属存在有“因病获益”、“病情越重，获益越大的心理”。被鉴定人和其亲属在这种获益心理的驱使下，向我们展现和提供的经过渲染的、夸大的甚至是同客观事实完全相反的鉴定信息，会严重影响和干扰我们的鉴定思维过程。导致我们做出同客观事实不符甚至完全虚假的错误鉴定。

　　因此，鉴定中排除这些非器质性因素的影响是非常重要的。当然这种工作又是非常困难和艰辛的。在当前精神医学尚处于临床现象学的发展水平。精神障碍的诊断尚无以生物学指标为基础的诊断“金标准”的学科发展阶段。详细的体格检查和精神检查及使用一定技巧的社会调查不失为一种行之有效的手段。