年 月 日
申请单位 申请人及
电 话
广告类别 广告发布
具体位置
广告规格
及 数 量 广告发
布期限 年 月 日
至 年 月 日
广告内容
广告设置
安装要求
查勘意见:
查勘人:
年 月 日户外广告管理科意见:
年 月 日局分管领导意见:
年 月 日局主要领导审批意见:
核准设置期限起至领证人
收 费 金 额 元领证日期
注:1、“广告内容”以上栏目由申请人填写。
2、安全责任由设置者自负(须递交安全责任承诺书)。