广安市区设置小型户外广告申请表

　　申请单位 经办人及联系电话

　　地址

　　广告性质经营性 ： 公益性：

　　设置地点 设置规格

　　设施形式 材质结构

　　设置数量(个)广告内容

　　设置期限自 年 月 日至 年 月 日

　　其他事项

　　申请人郑重承诺：

　　1、本人保证所提供资料的真实性，此申请及承诺是本人真实意思表达;

　　2、严格按批准的地点、内容和时间要求以及设计方案设置户外广告，并将许可证号发布在广告画面中。

　　3、经常对户外广告进行检查和维护，保证不出现毁损、版面空置现象;

　　4、广告到期后必须自动拆除或重新报批设置;

　　5、无条件服从批准机关和有关部门的安排;

　　6、主动接受有关部门的检查;

　　7、未按以上承诺执行，所缴保证金不予退还。

　　申请人(公章、签名)：

　　年 月 日

　　提交资料1、申请单位或个人有效身份证明;

　　2、广告发布经营许可证明和工商营业执照原件及复印件;

　　3、取得户外广告空间资源占用权的证明文件;

　　4、户外广告彩色效果图、结构图和设置地段示意图;

　　5、工商和宣传部门对广告内容的审查同意意见;

　　6、其他应当提交的资料。

　　申请单位：

　　经办人签名：受理单位：

　　经办人签名：

　　检查验收记录

　　拆除记录

　　此申请一式二份，受理人受理后退申请人一份。