重大疾病保险，简称重疾险，是指以被保险人患重大疾病为保险事故的保险。重病险实施后，一直争议不断，2006年初的友邦重疾险风波更是将这种争议推至高潮。其后，中国保监会作出积极审慎的回应，发表声明表示将进一步规范和完善重疾险市场。在司法方面，人民法院一直在努力解决重疾险的不规范、不完善之处，不仅表现在2006年首次受理帮邦重疾险保险合同纠纷，间接推动了重疾险市场的规范，而且在于对诸多重疾险纠纷的裁判达到了实质上的公平正义。本文通过分析两起典型重疾险案件的裁判，揭示司法的此种努力及其重大意义。
二、两起典型重疾险案件的裁判及法理分析
(一)董宏思诉某保险公司重大疾病保险合同纠纷案(以下简称董案)
1、案情。2003年6月23日，董宏思与某保险公司签订了重大疾病保险合同。该合同第四条约定：“被保险人于本合同生效之日起一年后初次发生本条款约定的重大疾病，本公司按保险单载明的保险金额给付重大疾病保险金，本合同终止。”第二十一条约定：“本条款有关名词释义如下：重大疾病是指下列疾病或手术：……(6)急性坏死性胰腺炎”。注释6约定：“急性坏死性胰腺炎是指由本公司认可的专科医院确认为急性坏死性胰腺炎，需要进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。”
2005年1月10日，董宏思因病痛住院治疗，被诊断为急性胰腺炎、急性胆囊炎并胆囊结石;13日，董宏思接受胰腺胰床引流术治疗，术前诊断为胆囊炎急发、胆结石，胆源性胰腺炎;术后诊断为急性坏死性胰腺炎。20日，董宏思向保险公司办理委赔，后被拒赔。董宏思遂起诉要求保险公司给付保险金10万元，赔偿滞纳金、律师代理费等3000元。
被告保险公司辩称：董宏思的手术是针对胆源性胰腺炎施用了胰腺胰床引流术，医院并未对发现的胰头部局部坏死灶和胰腺表面部分坏死组织进行清除、切除手术治疗。胰腺胰床引流术不是坏死组织清除术，更不是病灶切除术，故不在急性坏死性胰腺炎的承保范围之内。董宏思所患疾病达不到保险合同条款约定的手术治疗标准或程度，故拒赔。
2、审判。法院委托鉴定机构对胰腺胰床引流术与胰腺坏死组织清除术的医学界定进行鉴定，结论为：胰腺胰床引流术与胰腺坏死组织清除术都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，但二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的。
法院认为，根据保险合同第二十一条注释6的约定，急性胰腺炎的手术方式可分为坏死组织清除术、病灶切除术、胰腺部分切除术。原告所患疾病属于约定的疾病急性坏死性胰腺炎，所施行的手术虽为胰腺胰床引流术，但该手术经鉴定属治疗急性胰腺炎的手术方式，且该手术方式从医学原则、对症施治的实践证明，同样达到该合同注释6解释的进行坏死组织清除的目的，且原告的转危为安、顺利康复更证明了原告施行胰腺胰床引流术不但符合医疗原则，且更科学。保险法第三十一条规定：“对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。”原告认为其施行的胰腺胰床引流术系坏死组织清除术的主张，在事实、医学鉴定、法律规定三方面的支持下，应当得到认可和支持。被告辩解原告患病的手术治疗方式达不到合同注释6的主张，法院不予支持。综上，一审法院判决被告给付原告重大疾病保险金10万元，并承担相应的滞纳金。
3、法理分析。本案关键在于原告所作的胰腺胰床引流术是否符合保险合同约定。从保险合同第二十一条注释6的文义来看，双方并没有约定明确具体的手术名称或方式，只是指出了手术目的。但根据被告关于胰腺胰床引流术不是坏死组织清除术，更不是病灶切除术的辩称，被告显然认为坏死组织清除术、病灶切除术或胰腺部分切除术才是符合合同约定的手术方式。法院也认为，根据保险合同第二十一条注释6的约定，急性胰腺炎的手术方式可分为以上三种。从法院委托鉴定的内容和目的来看，在具体的手术名称或方式上，也存在胰腺胰床引流术与胰腺坏死组织清除术的区别，因此就产生了原告所作胰腺胰床引流术是否属于合同约定的坏死组织清除术这一决定何方当事人胜诉的关键问题。对此，法院基于以下两点理由认定原告所作胰腺胰床引流术系坏死组织清除术：一是原告所作胰腺胰床引流术属于治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，且该手术同样达到了合同约定的进行坏死组织清除的目的。该理由以鉴定结论为依据。二是根据保险法第三十一条采取不利于保险人的解释，认定原告所作手术属于合同约定的坏死组织清除术。笔者认为，法院的裁判推理过程值得推敲。
从第一点理由来看，法院以鉴定结论为依据，认为原告所作胰腺胰床引流术达到了合同约定的进行坏死组织清除的目的，言外之意就是原告施行的手术符合合同约定。法院得出上述结论存在如下前提，即：法院认为保险合同第二十一条注释6关于“进行坏死组织清除……的手术治疗”的约定，是对手术治疗目的的明确，而不是对手术方式的限定。这一前提与事实不符。即便是将保险合同第二十一条注释6对疾病所需手术的界定理解为是从手术的目的方面来界定，司法鉴定也没有说明胰腺胰床引流术能够达到其所约定的进行坏死组织清除、病灶切除或胰腺部分切除的手术目的。可见，作为证据的鉴定结论并不能支持原告所施行的胰腺胰床引流术达到了保险合同约定的进行坏死组织清除的目的这一结论。
从第二点理由来看，适用保险法第三十一条需要以对保险合同条款有争议为前提，但鉴定结论只是明确胰腺胰床引流术和胰腺坏死组织清除术均为治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，并没有肯定胰腺胰床引流术就是胰腺坏死组织清除术，也就是说，保险合同第二十一条注释6所约定的坏死组织清除的手术治疗与原告所施行的胰腺胰床引流术是不同的手术方式，前者并不包含后者，二者彼此泾渭分明。故从条款本身看，以胰腺胰床引流术方式治 疗不符合保险合同第二十一条注释6所约定的手术方式，其间应不存在不同解释的问题。
综上，原告所施行的胰腺胰床引流术不符合保险合同第二十一条注释6的约定是肯定的。在此情况下，法院以保险法第三十一条进行裁决不具有说服力。
(二)王庆才诉某保险公司重大疾病保险合同纠纷案(以下简称王案)[page]
1、案情。2000年10月20日，王庆才作为投保人，以自己为被保险人与某保险公司签订康宁终身保险合同。该合同第四条约定：“本合同有效期内，本公司负下列保险责任：一、被保险人在本合同生效之日起180日后初次发生、并经本公司指定或认可的医疗机构确诊患重大疾病时，本公司按基本保额的两倍给付重大疾病保险金……若重大疾病保险金的给付发生于交费期内，从给付之日起，免交以后各期保险费，本合同继续有效。”第二十三条约定：“重大疾病是指下列疾病或手术之一：……三、脑中风(注3)。(注3)注释称：“脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者。所谓永久性神经机能障碍，是指事故发生6个月后，经脑神经专科医生认定仍遗留下列残障之一者：(1)植物人状态。(2)一肢以下机能完全丧失。”
2004年7月28日，王庆才突发意识障碍伴左侧肢体活动障碍，经医院抢救，诊断为蛛网膜下腔出血、左后交通动脉瘤。医院采用先进技术进行治疗，共花医疗费83576.90元。术后王庆才病情逐渐好转，同年8月25日出院。王庆才起诉要求该保险公司按合同约定给付基本保额的两倍即人民币4万元，免交以后各期保险费。
被告辩称：原告所患疾病属于临床医学上所称的脑中风，而不是康宁终身保险条款中具体释义、注释中的脑中风后遗症，现原告身体状态恢复很好，无后遗症，我公司依法不承担理赔责任。
2、审判。一审法院认为，被告应在订立保险合同时针对免责、限责条款提请对方作特别注意，并作特别解释，否则，该条款对投保人不产生效力。在保险合同第四条“保险责任”条款中，保险人没有对重大疾病作具体解释，而在第二十三条将重大疾病限定为10种，该限定远小于常人所理解的重大疾病范围;同时通过注释，又将脑中风限定为脑中风后遗症，而非普通人所理解的临床医学上的脑中风。因此，保险条款第二十三条及其(注3)，是对第四条“保险责任”范围的缩小，是对责任免除范围的扩大，实质上是限责条款。投保单内相关文件中确有“业务员已对您如实讲解了保险条款，您对保险条款中列明的保险责任和责任免除规定已完全了解”等内容，但上述相关文件的内容、项目繁多，不具单一的告知书性质，且其仍然是被告事先拟制好的格式文件，不容易引起投保人注意，被告没有证据证明原告在投保单上签名时，其业务员确实已就相关内容向原告作了解释、告知。因此，保险条款第二十三条(注3)的注释对原告不产生效力。综上，依据合同法第六条、第八条、第三十九条、第四十一条和保险法第五条、第三十一条，一审法院判决被告给付原告重大疾病保险金人民币4万元。
被告不服一审判决，提起上诉。二审法院认为，首先，临床医学上的脑中风概念仅指脑血管出血及栓塞、梗塞两种状况，而不以是否致永久性机能障碍作为赔付的前提，被告擅自扩大了对脑中风的解释。且从解释本身看，是否两种情况均需构成永久性机能障碍还是仅栓塞、梗塞时产生永久性机能障碍才符合赔付条件，双方当事人对此理解有歧义，根据保险法第三十一条，应作出不利于被告的解释，即出血性脑中风不以致永久性障碍作为赔付前提。其次，本合同是重大疾病保险合同，但同时又将疾病范围限制为脑中风等10种，且在每一种疾病后加注限定了理赔的范围，这本身属于对自身赔付义务的限制，合同提供方应采取合理方式予以提醒。被告虽以原告签署了相关的声明为抗辩，但其混淆了投保人自行阅读与保险公司主动解释及保险公司一般条款解释与免责条款特别提醒的界限，现被告不能证明业务员已就限责条款进行了特别说明，故该辩称理由不能成立，法院不予支持。故维持了一审判决。
3、法理分析。本案一审法院支持了原告的诉讼请求。从其裁判说理和法律适用来看，有两点不当之处：(1)法院虽然引用了保险法第三十一条，但没有说明对保险条款存在何种不同理解;(2)根据法院引用的法条，不能得出保险条款第二十三条(注3)对原告不产生效力的结论。上述不当之处在一定程度上影响了判决的说服力。
本案二审法院维持了一审判决，但增加了一点裁判理由，即保险人和被保险人对保险条款第二十三条(注3)存在不同理解，法院应当采取不利于保险人的解释。对此，笔者持不同意见。保险条款第二十三条(注3)的文字表述为：“脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血，栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者”。虽然因为脑血管出血与栓塞后面的标点符号的不同，似乎存在“致永久性神经机能障碍者”是仅修饰“栓塞、梗塞”，还是也同时修饰“脑血管出血”两种不同理解，但依常理，应将“，”理解为“、”的笔误，即只能理解为“脑中风是指因脑血管的突发病变导致脑血管出血、栓塞、梗塞致永久性神经机能障碍者”。否则，采用前一种理解，将会使“栓塞、梗塞”缺乏“因脑血管的突发病变导致”的限定，这显然未能说明“栓塞、梗塞”的发病原因，不符合语言表达的逻辑。
三、两案裁判对保险法不利解释原则的挑战
两案有以下类似之处：从案情看，双方当事人均对重大疾病的约定存在争议，而保险人单方界定的重大疾病范围对被保险人来说均过苛刻，不符合常人所理解的重大疾病范围;从裁判理由和过程看，法院均运用不利解释原则等规定，以克服过苛条款对被保险人权利的限制，但裁判过程均有可推敲之处;从裁判结果看，法院均判决保险公司承担给付责任，有效地保护了被保险人利益。
虽然两案的裁判过程有可推敲之处，但其裁决结果是正确的、妥当的。这种正确性需要有正当理由予以支持。结合两案的具体情况，我们可以找出影响法官作出裁决的正当理由。
在董案中，保险合同明确约定了急性坏死性胰腺炎属于保险范围，董宏思术后被诊断为急性坏死性胰腺炎，仅仅因为所作手术方式与合同约定不符，保险公司就认定董宏思所患疾病不属于约定的重大疾病范围。这显然不符合人们的通常理解和被保险人的合理期待。由此也提出如下问题：被保险人未采取保险合同约定的手术方式(至少是与约定的手术方式名称不符)治疗其所患重大疾病，保险人是否应当给付重大疾病保险金?在重大疾病保险合同中，保险人在对重大疾病进行定义时，常常通过限定具体手术方式对保险责任范围内的重大疾病进行限制。应当说，明示合同条款必须严守和履行，但本案纠纷的发生也使我们不得不深人思考保险人的上述做法是否合理。笔者在此提出如下质疑：(1)在人们的通常理解中，重大疾病并不会与某种具体的手术方式相联系。(2)对于被保险人来说，其在患有重大疾病时，期望采用先进的、科学的、风险更小的手术方式得到有效治疗，而不会想到为确保重大疾病保险金的给付而采取保险人限定的手术方式。此外，虽然手术方式的具体名称不同，但功效是一样的，以名称确定的具体手术方式限定重大疾病范围将会产生被保险人合理的投保期待无法实现的结果，使重疾险徒具形式。(3)重疾险的保险期往往为终身，在如此长的时间内，医学必定发展变化很大，以被保险人投保时的手术方式来限定若干年后被保险人患重大疾病时施行的手术，不符合医学的发展规律。[page]
董宏思的手术严格来说不符合约定，但由于以手术方式界定重大疾病存在上述不科学之处，因此，应当从人们的通常理解和被保险人的合理期待角度解释董宏思听患疾病是否属于重大疾病。以此作为裁判理由，判决被告给付重大疾病保险金，更令人信服。可见，支持本案裁判结果正确性的正当理由是“满足被保险人的合理期待”，这是符合民法公平原则的。
同样，在王案中，被保险人所患脑出血虽然没有后遗症，但以此认定其不属于重大疾病，有违被保险人的合理期待;从被保险人患病后的症状、治疗和支出(医疗费达8万多元)情况来看，一般人的通常理解是属于重大疾病。一审法院也认为，保险合同限定的10种重大疾病“远小于常人所理解的重大疾病的范围”，保险合同将脑中风限定为脑中风后遗症，并非普通人所理解的临床医学上的脑中风。二审法院也提及，被告擅自改变了对脑中风的解释。可见，法院也认为保险合同对重大疾病的约定不符合一般人的通常理解和被保险人的合理期待，因此，本案的深层次问题依然是重大疾病的科学界定问题。
综上所述，两案产生了如下重要意义：一方面，向保险业提出了重大疾病的科学界定问题。另一方面，两案也反映出，我国保险法中的保险合同解释原则(如不利解释原则)无法充分保护被保险人的利益，已不能满足司法在裁判保险合同纠纷时的需要。而两案所据以裁判的正当理由对不利解释原则提出了挑战，呼唤一种新的保险合同解释规则，即合理期待原则。
四、保险合同解释的合理期待原则
保险合同解释的合理期待原则是指当保险合同当事人就合同内容的解释发生争议时，应以投保人或被保险人对于合同缔结目的的合理期待为出发点对保险合同进行解释。
合理期待原则由美国法院于20世纪70年代倡导并得到发展。1970年，美国的基顿法官在总结美国近40年保险判例的基础上，发表了《在保险法上存在的与保单条款相冲突的权利》一文。该文指出：“许多保险判例的判决名义分别以疑义条款解释法则、显失公平、公共政策、禁止反言等法理作为裁决的理由，但它们实际上体现了一种共同的理念和判断，这就是以满足被保险人的合理期待为导向。”此后，合理期待原则逐渐为美国大多数法院接受，近年来英国法院也开始倾向采纳该原则。
合理期待原则是在不利解释原则(即疑义条款解释法则)等保险法的传统理论不能妥善解决保险实务纠纷时而应运发展起来的，基顿法官的论述证明了这一点。不利解释原则适用的前提是保险合同条款有疑义，其仍然遵循了“明示合同条款必须严守和履行”这一传统合同法的基本思想。与此不同，合理期待原则旨在保护被保险人的合理期待，即使这些合理期待无法从保险合同条款的文义解释出来，甚至与保险合同的明示规定相违背。可见，合理期待原则在一定意义上超越或背离了“明示合同条款必须严守和履行”这一传统合同法的基本思想。合理期待原则因此而受到了批判。然而，由于保险业的变迁所决定的保险合同及其缔约特点，以及保险人与投保人在保险业务的信息、经验和知识方面客观存在的严重不对称，最终决定了合理期待原则得以被普遍地肯定和接受，并在持续多年的讨论中得到了发展。
美国法院实行合理期待原则，不仅促进了美国保险法理论的发展，而且对保险业产生了重大影响，美国保险公司纷纷改良保险品种、重新设计保险条款、主动充分披露保险信息、帮助公众从需要出发选择保险，从而有效地提高了社会分散危险的能力。司法积极发挥其功能，有效地促进了社会的和谐运转。
我国保险业处于发展初期，保险立法不完善，保险监管能力不足，保险人在设计和营销保险中普遍滥用制度性强势地位、违背诚实信用原则的要求，致使被保险人的合法权益无法得到保障。合理期待原则所倡导的优先保护被保险人利益的法理精髓，对于完善我国保险立法、促进保险市场的健康发展和社会的和谐运转显然具有不可替代的积极作用。
