根据我国《工伤保险条例》第二十三条的规定:劳动能力鉴定由用人单位、工伤职工或者其近亲属向设区的市级劳动能力鉴定委员会提出申请,并提供工伤认定决定和职工工伤医疗的有关资料。
所以,应该向当地市级劳动能力鉴定委员会提出工伤鉴定委托书的申请。
委托人:住所地:
被委托人:市物证司法鉴定中心
委托事项对xxx的左手手指损伤入行伤残等级鉴定。
事实与理由:xxxx年xx月xx日下战书,xxx在由xxx承建的xxx工程的工地上干活时,被混凝土车砸伤左手。
当日,xxx被送去邯郸市第五病院治疗,经医生诊断为:
1、左手食指不完全离断;
2、左手中指关节囊裂伤;
3、左手小指中节破碎摧毁性骨折。
现已治疗终结出院,但其左手的食指,中指及小指的有关功能受限,流动不灵活,给日常糊口带来严峻不便。
为此,特哀求贵鉴定中心依据《道路交通事故受伤职员伤残评定》尺度,对xxx的伤情入行伤残鉴定。
委托人:
年 月 日
1、用人单位未参加工伤保险的,应提交用人单位营业执照或者工商行政管理部门出具的查询证明。(可委托律师代为调取)
2、职工死亡的,提交死亡证明;职工下落不明的,提交人民法院宣告死亡的判决。(向人民法院提出宣告死亡的诉讼,人民法院按照特别程序审理)
3、在工作时间和工作场所内,因工作原因受到事故伤害的;工作时间前后在工作场所内,从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的,提交事故的相应材料。(单位出具的证明,或两名以上证人证实)
4、在工作时间的工作场所内,因履行工作职责受到暴力伤害的,提交公安部门的证明、人民法院的判决或者其他证明
5、因工外出期间,由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的,提交公安部门的证明或者相关部门的证明
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