病历不真实医疗鉴定是否合法

病历不真实医疗鉴定是否合法

丁女士去年到某医院做白内障摘除手术，由于术中损伤后囊膜，导致视网膜脱离。丁女士起诉到法院，要求医院赔偿损失并承担后续治疗的费用。法院未安排对病历的质证就委托医学会进行鉴定，鉴定结论为“不构成医疗事故”。

丁女士后来发现，病历中的手术记录被严重涂改，她不知道自己该怎么办。

律师解答:

为了防止病历失真从而导致鉴定不公，上海市高级人民法院《关于人民法院委托医学会进行医疗纠纷司法鉴定若干问题的意见》第七条明确规定：

医学会接受人民法院的委托后，以及医学会鉴定中需要补充材料时，应列出鉴定所需材料的清单，人民法院根据医学会所提供的清单，通知当事人提供相应的证据材料，经质证、认证后交医学会，医学会应出具《收取鉴定材料清单》。

而卫生部《病历书写基本规范(试行)》中明确要求：手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在24小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。

根据《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。所以，手术记录被涂改导致无法鉴定的不利后果应当由医院承担，即医院承担举证不能的责任。

卫生部医政司医疗处处长赵明钢在去年结束的“民航中南地区应急医疗培训班”上曾经重申：发生医疗纠纷时，一旦发现医生篡改病历，将直接定性为医疗事故。患者可以保存原始病历复印件举证或者申请公安部门“痕迹”鉴定。

因此，丁女士可以向法庭明确说明手术记录被严重涂改的事实，并可以申请进行“痕迹”鉴定，在认定病史失去了真实性后，鉴定结论自然失去了法律效力。