医生书写病历时要注意哪些问题？

　　一、医生书写病历格式要注意哪些问题呢？

　　病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　要提醒的：

　　1、病历要完整，不缺不漏。实践中有缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划的。

　　2、现在已实行电子病历，大家在制作电子病历时，最好不要采取复制粘贴手段。如果用了复制粘贴手段，那就不要忘了将其完善。

　　二、诊疗沟通过程及签名有哪些细节容易被忽视呢？

　　1、要全面询问、记录病史和药物过敏史，尽量减少遗漏。门诊病历首页药物过敏栏要注意填写，不能留空。

　　2、签名问题：

　　规范规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。

　　关于签名方面要强调下：

　　签名要本人亲自签字，否则还是有可能会被患方发现。我在处理纠纷中，就遇到二次患方发现了代签名的。一次是实习医生代老师签名，一次是主治医师代科主任签名。

　　三、病例书写时出现了错别字怎么办？

　　病历出现错字，很难避免。只要按规定的方法进行改正就可以了，如果这个改正掩盖或去除原来的字迹，病历就有可能被认定为不真实。

　　规范规定：病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。