滥用抗菌素致人死亡陈述书-找法网

　2003年4月2日，患者突发左侧无力，至长征医院急诊部就诊，经CT检查确诊为脑梗塞。据当日急诊留观病历记载：神清、无意识障碍、双侧瞳孔等大，对光反射灵敏。双肺呼吸音清未及罗音，肝、肾功能、电解质检查均正常，体温36.7℃，医方给予溶栓、抗凝治疗。病床设在急诊大厅风口，4月3日傍晚,因风大，大厅厅门无法关闭，患者感到寒冷，家属购买红色厚毛毯覆盖其上，午夜患者开始发热，23：00体温达38.5℃。 4月4日凌晨3时许，体温升至39.4度，急诊血常规示：“白细胞15.3（正常4－10），中性粒92.4%”夜班医生开了克林霉素1.2克一日一次，4时药交护士，4：30、5：00两次请护士用药均遭拒绝，并说“要到8时后开始用药，这是医院的制度。”到8：25还未用上抗菌药物，先滴注甘油、果糖，经与日班医生交涉，才改用克林霉素，延误治疗达四个小时，而根据细菌的繁殖规律，四个小时已经能使细菌的数量翻一翻。后日班医生又于8：00补开头胞三嗪（即罗氏芬）2克，一日两次，9：00、16：00分别使用氨基比林药物降温，15：00物理降温，16：30痰培养加药敏试验。 4月5日，床边胸片显示：左肺感染。上述抗菌药物继续使用，15：40用复方氨基比林。同日18：50痰培养加药敏试验。 4月6日7：30、12：20，体温38.7度，续用上述抗菌药物及复方氨基比林，家属记忆6日傍晚，病历附页发出病危通知书，但未向家属告知危情所在，也未组织有关医生会诊抢救。4月7日凌晨3：00使用复方氨基比林，8：00日班医生把罗氏芬剂量从2克改为1克，一日二次，克林霉素按原有剂量续用。据上海市《内科诊疗常规》第9页记载“痰涂片染色或者培养（应尽可能在用抗菌药物之前留取标本）。如培养阳性，可做药敏试验。”然而医方在使用抗菌素两天后才考虑痰培养和药敏，没有做到尽可能在使用抗生素前留取标本，显然违反了诊疗常规、规范。又据上海市《内科诊疗常规》第10页载：“在未取得细菌培养和药敏结果之前，可先行经验性治疗……根据病原学检查结果和病情演变做调整，若经治疗后临床好转，继续原方案治疗；若经治疗三天以上无好转或者恶化，应当调整治疗方案。”现患者经治疗四天，体温不降，血象仍高，临床并无好转，反而恶化，说明罗氏芬、克林霉素无效，应当及时调整治疗方案，改用其他抗菌药物，然而，医生不仅没有选用其他抗菌药物，反而将罗氏芬剂量减小一半，显然违反医疗常规。该违规行为持续到了4月14日。

　 7日上午，家属向医疗值班室请求会诊，以抢救患者生命，15：30神内科主任板着脸查看一下患者，在病历上写了一下，又板着脸走了，大内科医生照样操作一下也走了，“会诊”结束了，未见两人讨论，也未向家属告知病情，更未作任何相应措施或者调整治疗方案，罗氏芬、克林霉素仍按上述剂量使用，22：30分用复方氨基比林。 4月8日，即“会诊“翌日，当班医生停用克林霉素，也未改用其他抗菌药物，单用罗氏芬1克，一日二次，患者体温38.9度，用物理降温。请求会诊意味着什么？不是应付上级，更不是应付患者或者其家属，而是要求查清病情，弄清所用药物无效的原因，以商讨调整治疗方案，但医生没有这样做。 4月9日、10日仍用上述剂量的罗氏芬，9日17：30用复方氨基比林。在这期间，家属多次口头及书面向查房主任提请研究，均遭拒绝。 4月11日血常规示：“白细胞11.7，中性粒89.5%”，同日痰培养结果显示“表皮葡萄球菌生长”，药敏试验显示：“克林霉素、青霉素、头胞唑啉、头胞克罗、头胞呋辛等不敏感，对替考拉宁、万古霉素敏感”。这进一步证明医生之前使用抗菌药物的错误。4月9日至4月18日体温单所示体温乃是医方采用药物和物理降温后所测，不能反映患者正常病情，也不能证明患者的感染已经得到控制。

　　4月11日、12日、13日、14日固定的常日班医生、查房主任无视药敏试验结果的事实，不调整治疗方案，还继续使用无效的罗氏芬，14日还加用了药敏显示不敏感的克林霉素，该无效的药用至17日。14日血常规白细胞升至20.2，中性粒细胞92.6%（电介质正常）。显然此阶段医生的用药明显违反医疗常规、规范。 4月15日，常日班代班医生发现正在使用的抗菌药物不敏感，经再三请示，改为泰能：（亚胺培南――西司他丁）1克，一日二次。药物选对了，但护士给药时却违反护理常规，不遵医嘱，擅自改为一日四次，间隔时间从2小时到14小时不等（见静脉输液巡视卡及分析表），使血药浓度峰值达不到杀菌效果。从4月15日到4月18日患者仍连续发热，常日班医生不监督、纠正，家属向他反映，他说“我不管，你去找护士”，护士推医生。 4月18日，当班医生、护士均在场时，再次交涉，才按医嘱执行。18日午夜、19日凌晨开始退热。 4月19日上午，患者体温正常、神志清。经过15天的连续高热，患者的感染初步得到控制，此时泰能仍应按照医嘱执行，可8：30分护士再次违规，在泰能第一瓶0.5克滴注完毕时，没有连用第二个0.5克，而改滴血塞通，家属要求仍按医嘱执行。而护士竟违反通常的输液常规，把泰能与血塞通、脑复康及爱维治、脑蛋白水解物混合使用，即在输液架上吊上不同药物，用2支输液管同时并入,同一输液针头，输入同一静脉血管内，五六小时输入1300ml药物（见静脉输液巡视卡及分析表）。二军大出版、金进主编《新编临床药物手册》中602页，“爱维治使用注意事项”提及“（二）本品不宜与其他针剂混合使用。”

　　　4月19日上午体温正常，神清，证实泰能治疗是有效的，又有能全力营养液胃管鼻饲支持，病情确有好转，但到下午，患者开始全身水肿，这与错误输液不无关系。近傍晚水肿更加严重，家属请求当班医生对症处理，遭拒绝，并说打速尿会使电解质失衡，急着下班去了，夜班医生不了解病情的全过程，经检查后决定使用呼吸机，立刻要求家属签字。突如其来，家属无考虑余地，连同意书也未及细看，就盲从签了字，19：40医生边用速尿边通知急救科，19：50急救科来了六七位医生，未对患者进行检查，核实病情，是否真正呼吸、心力衰竭，还是水肿假象？还是实习、演练需要？医生一进门，赶出家属，对患者捉头、捉手，强行插呼吸机导管，三次才插入患者左侧鼻孔，由于患者反抗，左右摇头，右手抓拉，致使右鼻孔胃管滑出10多公分，翌日，当班医生不把胃管下送或者作保护，轻率把胃管拔除。呼吸机既然用上了，急救科就应当认真负责对呼吸机检查，注意呼吸机所引起的并发症，然而不是。急救科平时没有认真检查校正，用了一台有障碍的呼吸机，闹得同病房其他病员两晚没有安稳休息，第三天才更换了呼吸机。用上呼吸机的第二天即4月20日血常规显示“白细胞12.1，中性粒91.4%”，4月21日13：00体温38.2度，显然不能排除患者感染呼吸机相关肺炎的可能。4月22日医生停用了本来有效的泰能，换成药敏试验明示不敏感的小剂量的青霉素和氨苄青霉素。医方辩称为防止霉菌感染而换用青霉素和氨苄，难以成立。从医药费用明细单中获悉，头三天的青霉素的剂量为480万单位，一日一次；氨苄为4克，一日一次。第四天才改成一日两次，单次剂量同前。据《实用内科学》第1567页记载：“新近研究表明，在重症医院内肺炎或者呼吸机关联性肺炎最初经验性治疗抗生素治疗覆盖面不足增加病死率，是影响预后最重要的或者独立的危险因素，最初经验性治疗应当覆盖绿脓杆菌、不动杆菌和MRSA等高耐药菌。总之，最初经验性治疗宜采用广谱、高效的联合治疗，一旦病原体诊断明确即应采用针对性强的窄谱抗菌治疗。”据《中国处方药手册》第13页“氨苄青霉素”节载：“由于耐药菌的发展，本品仅适用于治疗一般轻症感染。”而青霉素的耐药菌则更为普遍，因此青霉素和氨苄青霉素并不能达到治疗目的，且根据4月30日送检、5月6日报告的痰培养结果，青霉素和氨苄青霉素未进入敏感药之列。因此医生使用青霉素和氨苄青霉素治疗患者的这种感染亦违反了医疗常规、规范。医方的错误还在于自4月22日选用青霉素和氨苄青霉素，直到5月6日停用这两药，前后长达15天，然而医方却没有更换其他药物，显然违反医疗常规。由于使用呼吸机后，过早停用泰能，改为无效的青霉素，患者又继续发热，，肺部损害继续加深，5月3日床边胸片示“左肺不张，右下肺炎，”摄片挂在医生办公室三天。 5月6日的痰培养及药敏报告显示：鲍曼不动杆菌生长，阿米卡星敏感。5月6日停用青霉素和氨苄，改为阿米卡星：0.2克，一日一次，用至5月11日，（五月12日改为0.4克，但一滴也未用上）。但这一剂量对危重患者远无治疗效果，据《中国处方药手册》“阿米卡星”节载“每日用量1克”，而医生对患者仅用了区区0.2克，显然达不到治疗目的，而5月2日、5月9日均显示患者的肌酐、尿酸在正常范围，因此医生的此举显然违反医疗常规、规范。5月12日，患者终因医生的一系列不当医疗行为而不幸去世。

　　关于呼吸机的使用，患方还认为医方有以下过失： 1、未根据患者的自主呼吸情况选择适当的呼吸机，即辅助通气型呼吸机； 2、医方未对呼吸机的使用进行监测、调控； 3、 4月29日起，呼吸机送气无效，医方未采取有效补正措施。综上所述，陈述人认为：主观上，医方的上述一系列不当医疗行为说明医方未尽高度注意义务，具有过错；而在客观上则未能有效控制患者肺部感染，最终造成患者呼吸衰竭，其不当行为与患者的死亡显然有因果关系。特此陈述，请专家组成员参考，并以科学精神评判

代理人：上海市海上律师事务所　刘晔律师　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2004年5月17日（该案最终鉴定为一级甲等医疗事故）

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