下面是一封刑事自诉状的范例供大家参考：


自诉者：XXX(包含姓名、性别、民族、籍贯、年龄、工作、地址)


被诉者：XXX(同上)


对于刑事案件的请求：


(当事人控诉被告的罪名以及具体申请要求)


控诉理由：XXX


请求：


一、XXX


二、XXX


案件实情和证据：XXX


此致 XXX人民法院


自诉者：XXX(必须要有签名和盖章)


(时间)


按照我国最高人民法院《关于适用中华人民共和国刑事诉讼法》第262条，刑事自诉状必须要包含下面的内容：


1. 自诉人(代理人)、被告姓名、性别、年龄、民族、机关、教育程度、工作、单位地址、地址、联络方式;


2. 被告犯下罪行的时间、地点、方法、情节严重程度和导致的后果等;


3. 详细的案件请求：必须要写清楚控告的罪名和诉讼要求，还有需要人民法院智慧差被告的哪些责任。假如需要提到刑事自诉附加的民事诉讼案件，还要额外给出详细金额的赔偿数量;


4. 申请的人民法院是哪家和时间;


5. 充分的证据以及其来源;


6. 证明的人的各项信息。


对超过两名的被告都提出诉讼的，需要依据被告人数来准备自诉状的副本。另外，根据我国最高人民法院《中华人民共和国刑事诉讼法》第261条，提起诉讼的当事人以及其委托人还需准备其他材料。比如说，需要提交给法院的刑事自诉状书面文件;同时含有附家民事诉讼的当事人，还需要待上附加民事自诉状。现在列出如下材料供大家参考：


书面刑事自诉状一份，并且要依照被告人数量准备好副本(签好名)


自诉者的身份证复印件或者其护照复印件或者其港澳同胞回乡证复印件;


自诉者受到的损伤的相关证明，或公安部门的报案资料和法医出具的鉴定证明;