20XX年X月XX日，本人在xx烧烤门前大排档吃饭时，因本人酒后踢酒瓶子蹦到杨某某女朋友陈某某身上，与杨某某产生矛盾，杨某某用酒瓶子将本人打成轻伤，现本案在哈尔滨市XX区人民法院审理过程中。

事件发生后，杨某某的家属非常重视，一直表示愿意赔偿本人，并积极与本人及本人家属协商赔偿事宜，在协商过程中，我们了解到杨某某属单亲家庭，家庭经济也很困难，在这种情况下其家属依然积极筹措赔偿款，同意一次性赔偿本人XXX万元，并已将全部赔偿款支付完毕。加之事发当时杨某某也是年轻气盛、一时冲动，事后也非常后悔，现在杨某某也因此事受到了法律的制裁。本人愿意原谅他。

因此，本人对杨某某的故意伤害行为予以谅解，自愿不在追究杨某某的刑事、民事等法律责任，同时请求人民法院给予杨某某改过自新的机会，对他从轻判处。

此致

受害人：

身份证号：

年 月 日