变更诉讼请求申请书

申请人：(伤者名字），女，（ ）族，（ ）年（ ）月（ ）日，住址：

，身份证号码：

（伤者名字）诉 （ 厂 名 ）的案号为 （ 写上你上次早请仲裁的案号 ）的劳动争议一案，仲裁庭已受理，现申请人变更诉讼请求如下：

变更后的诉讼请求为：

1、请求裁决解除申请人与被申请人的劳动关系；

2、请求裁决被申请人支付申请人停工留薪：3800元/月×6个月＝22800元；

3、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金：3800元/月×7个月=26600元；

4、请求裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金：3800元/月×1个月=3800元；

5、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残就业补助金：3800元/月×4个月=15200元；

6、请求裁决被申请人支付申请人2012年5月至解除劳动关系之日期间经济补偿金：3800元/月×2.5 个月=9500元；

7、交通费：800元；

8、请求裁决被申请人支付申请人住院期间护理费：100元/天×11天=1100元；

9、请求裁决被申请人支付申请人住院伙食补助费：50元/天×11天×70%=385元；

以上费用共计：80185元。

此致

( )劳动争议调解仲裁委员会

申请人：

年 月 日