保险公司以特殊工种为由拒赔，诉至法院获得赔偿

案例简介：

2013年4月24日，原告李某向被告（某保险公司）业务员杨某购买被告的尊享人生保障责任险，保费为380元，保险金额为意外伤害最高100万，航空100万，意外身故30万，意外伤残30万，意外医疗3万，意外住院津贴每天100元。因双方是在网上沟通，被告业务员没有提供保险合同，也没有说明免赔范围，原告还特意问了，工伤是否可以理赔，对方说可以，原告才决定购买这份保险，并依业务员的要求将380元保费转入其指定帐号。2013年5月27日，原告工作过程中被机器压伤左手拇指、食指致两个手指末节骨折，受伤后，原告在观澜人民医院住院治疗，至2013年7月1日出院，住院35天，出院遗嘱建议休息1个月。2013年8月1日，原告向被告提出保险理赔要求。2013年10月16日，被告向原告送达团体理赔退材料通知单，告知全额拒付，但未说明拒付理由。后来，经过拨打被告理赔电话才得知该险种有五类职业属于免赔范围，冲床属于其中之一。

原告认为，被告没有提供保险合同，也未对免赔范围做出说明，在原告询问工伤属否属于理赔范围后给出肯定答复，现原告因工作受伤，被告应当依据开始的承诺支付赔偿。为此，原告诉至法院，请求判令被告支付原告医疗费11427.3元、住院津贴3500元。

审理过程：

被告主张这个险种的购买方式为网上交易，必须由投保人阅读说明点击确认键才可以进行下一步操作——填表。表格当中有一栏为工种，为下拉方式，如果为冲床等五类职业的，是不能购买的。因此，既然已经购买成功说明购买者选择的是五类职业以外的。这说明被告对于免责事项做的了说明义务。

原告则主张：1，被告业务员没有做免责告知；2，原告除了提供身份信息和支付保费之外，并没有在网上填表，其他事项可能都是业务员一人完成的。

审理结果：

双方调解，由被告支付原告壹万贰仟元，双方不再发生任何争议。

律师讲解：

本案虽然标的小，但涉及两个保险问题：

1，保险公司对于免责条款的说明义务问题，依据《保险法》第十七条，订立保险合同，采用保险人提供的格式条款的，保险人向投保人提供的投保单应当附格式条款，保险人应当向投保人说明合同的内容。

对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头形式向投保人作出明确说明;未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。

值得注意的是，对于提示说明义务的举证责任在保险公司一方，因此，不能举证应承担不利法律后果。类似于这种网上交易的投保方式，保险公司往往难以证明其尽到了提示说明义务，因为，即便按照保险公司所说投保过程需要如何点击如何确认，但是，很难证明操作人是投保人还是保险公司业务员。这一点值得保险公司思考，如何在技术上完善。

2，投保人的如实告知义务。依据《保险法》第十六条，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。

投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

值得注意的是，投保人的如实告知义务，是限于保险人的询问范围。因此，保险公司的询问应该做到详尽细致并保留证据。否则，同样要承担不利法律后果。

具体到本案，因为属于小额保单，保险公司在程序上没有做到细致，不管是故意不详细说明已达到揽业务的目的，还是疏于管理造成的，都不能因此主张免责。真是基于这一点认识，双方才能尽快达成调解结案。