江荒洲，男，68岁，于2010年11月25日因左上腹疼痛蔓延至全腹，进行性加重，昏迷10分钟，入院诊断：上消化道穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎、感染性中毒性休克、糖尿病、腹腔室隔综合征？

入院给予相应检查：其中体检提示腹部高度膨隆、全腹肌卫、全腹叩诊呈鼓音、移动性浊音、肠鸣音消失、诊断性腹腔穿刺获气体和大量白色浓液。

辅助检查提示膈下大量游离气体、肠管扩张积气、有液平、肠蠕动消失；血常规：wbc6.7、N0.74、血糖21.8mmol、尿糖++。

患者病情严重，白细胞计数显示机体处于无反应状态，积极给与抗休克、抗感染、纠酸、吸氧治疗。拟施手术，并充分告知患者亲属病情及风险。

术中发现患者为十二指肠球部前壁穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎，腹盆腔大量积脓，重度感染性休克，结合血糖21.4mmol，合并糖尿病。病情更加凶险。并于术中告知亲属风险。

手术发现壁层腹膜及胃肠壁高度水肿，小肠及结肠积气扩张，开腹后大量肠管自切口涌出，发现十二指肠球部穿孔，脓液不断涌出，清理大量脓液，行十二指肠穿孔修补术。切除阑尾行阑尾盲肠内造瘘，以减肠腔压力。充分告知患者亲属，腹腔室隔综合征为使下腔静脉回流通畅，暂不关腹。

患者儿子从外地回来后坚决要求转院，根据病历显示，患者转院及到铜陵市人民医院过程中呼吸平稳、神志清晰，血压稳定，入铜陵市人民医院后出现血氧饱和度降低、血压略低，予以手术关腹处理，术后渐出现神志不清、嗜睡、烦燥、渐至呼吸困难、多脏器功能衰竭。

博爱医院认为本院在实施手术治疗过程中，诊断明确、手术方案科学合理，风险告知及时具体，患方认为的未经的患者及亲属同意的情况下行剖腹探查术显然无事实依据。

人民卫生出版社《外科学》第七版关于腹腔间隔室综合征（ACS）的治疗常规明确了腹腔内压力（IAP）的手术指征，在出现心血管系统损害和少尿之前，出现腹部膨胀和气道压力增加时应及时进行开腹减压，且要求手术切口要大，确保有效减压，将筋膜暂时缝合防止筋膜缺损和内脏脱出，腹壁切口不能缝合可用人造皮覆盖。腹腔内压降低后肾将会迅速反应而利尿，心肺功能也会改善。病人度过难关后，6个月到一年后再行腹壁疝修补术。

根据上述手术方案，术后患者神志清晰、无不适主诉、生命体征稳定、BP稳定、血氧饱和度98%左右，外置肠管血运良好。有力支持了医方的治疗方案的合理性。

关于患者病情恶化直至死亡的原因，我方认为，患者罹患上消化道穿孔伴急性弥漫性化脓性腹膜炎、感染性中毒性休克、糖尿病、腹腔室隔综合征。且机体处于无反应状态，病情极高危，患者亲属坚决要求转院，路途颠簸，转院过程中，我院虽派员护送，但转运车辆上的设备无论如何也不能和重症病房相提并论，患者肿胀的内脏，未缝合的切口都经不起路途的颠簸的。

尽管如此，患者入铜陵医院后仍生命体征稳定，病情平稳，直至关腹手术后28日出现意识昏聩、烦躁及之后的一系列衰竭症状。手术记录记载：腹壁张力大，但仍可缝合，腹壁逐层缝合…….腹壁缝合较困难……..。28日患者出现昏睡状，29嗜睡状，症状日渐加重，直至腹部感染、胸腔积液、腹腔腹壁感染并存在坏死等加重症状。从缝合的困难程度可以证实属于加压缝合，对于脏器严重水肿，腹腔室隔综合征的患者来说，势必导致少尿、肺、肾、及腹腔内脏灌注不足，腹壁组织因加压缝合而至血运不畅坏死，下腔静脉回流受阻，直至多脏器功能衰竭。

综上；博爱医院的医疗行为并无过错，在患者罹患严重疾病的情况下，积极施救，手术方案正确，符合医疗常规，所谓的脸盆倒扣在腹壁上增加手术创伤一说，毫无理论依据，脸盆充其量也就几百克，不可能造成新的伤害，脸盆倒扣是为了保护意外的碰撞而造成不可逆转的伤害，利远大于弊。切除阑尾是为了肠腔减压，可以减少肠壁切口从而减少创伤；麻醉不可能导致腹腔压力过高，所谓的麻醉欠佳一说纯属无知之谈。医方在此过程中，无任何医疗过错。同患者的死亡之间无因果关系。

代理人：程林

2012-5-14