病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历反映医疗活动的一系列过程，在医疗纠纷中起着关键作用，是法院认定案件事实和进行医疗事故鉴定的直接证据。

近年来，医院篡改病历的现象比较普遍，尤其是在发生医疗事故之后，更加明显，这样的纠纷也屡见报端，那么，为何这种现象屡禁不止呢？仔细分析有以下一些原因：

一、篡改病历之原因分析

首先，医院出于规避法律责任的考虑。由于病历在医疗纠纷中起着至关重要的作用，患者在医院挂号、诊疗、住院护理等一系列医疗活动都能从病历上反映出来。所以一旦出现医疗纠纷，是否构成医疗过错或医疗事故，首先想到的就是病历。诊断结果、治疗方案、护理过程等这些记录在病历中都有详细记载。在诊疗过程中有无失误，有无诊断错误、有无治疗方案错误等，都能从病历中得到反映。是否构成医疗过错、是否构成医疗事故，病历作为一种直接的证据都起着关键的作用。甚至包括医疗鉴定，都离不开病历做参照。正因为病历如此重要且直接关乎到医院的切身利益，而病历除门诊病历外又有医院自己书写、自己保管，那么为自己开脱责任，行方便之门似乎难以避免。这是医院篡改病历很重要的原因。侵权责任法出台以后，明确医院的举证责任倒置规定，医院必须证明自己没有医疗过错才能免于承担责任，这也间接促进了医院篡改病历行为的发生。

其次，也应看到"篡改"病历有时书写错误的合理性。据一个在医院工作多年的医生透露，有时书写病历是有实习生代写的，实习生写完后再交由主治医生查看，看有写的不规范的，就直接在上面做了修改，修改的地方多了有时就是重新写，这样的病历有时也会归档；或有时来一急诊患者实在来不及书写病历，只能在事后补写等，也会留下篡改病历嫌疑。应该看到这些情况修改病历的合理性。2010年2月4日卫生部印发的《病历书写基本规范》规定，实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。过程中出现错字时,应当用双线划在错字上,保留原记录清楚、可辨,并注明修改时间,修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。可见，修改病历是可以的，需规范修改，用双划线划去原错字，但应保留原纪录清晰可辨。这一点是新修改的《病历书写基本规范》新增加的一点，目的在于不能让这样的修改理由作为篡改病历的挡箭牌，又不能完全杜绝医务人员在书写时出现的偶尔失误，立法者兼顾利益各方平衡的心态也是煞费苦心。

其实，国家早就注意到这个问题，早在2002年卫生部就出台了《病历书写基本规范》，对门（急）诊病历及住院病历的书写要求、错字修改等方面的问题做了规定。可实践中，这种现象还是屡有发生，除了上述一些原因，我想可以通过做以下几方面的工作或许能更好地制止篡改病历现象的发生。

二、对篡改病历行为的对策及预防

第一，患者应加强维权意识，及时复印和封存病历，必要时向卫生行政部门等合法途径寻求帮助。

篡改病历行为对患者的伤害最大，是医院逃脱责任的常见行为。作为患者首先应该加强维权意识，注意及时收集证据。《医疗事故处理条例》第十条第一款　患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查数据、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理数据、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其它病历数据。

第十六条 发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。封存的病历数据可以是复印件，由医疗机构保管。

第五十六条　医疗机构违反本条例的规定，有下列情形之一的，由卫生行政部门责令改正；情节严重的，对负有责任的主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分：

（二）没有正当理由，拒绝为患者提供复印或者复制病历数据服务的；

可见，及时复印和封存病历是患者维护自身权益最有效的合法途径。但实践中会碰到一些医院的不配合或阻挠。这时更应寻找合法的途径寻求帮助，向卫生行政部门、公安部门等国家部门反应。而不能采取盗取、抢夺、封堵医院门口等过激行为、非法手段，如此得到的病历，即使对患者方有利，有时也会因为收集证据途径不合法而不被法院认定，得不偿失。

同时，患者及时复制和封存病历也可以起到减少医院篡改病历的机会。

第二， 医院及医务人员应加强自我管理，严格遵守病历书写规范，严格执行病历保存借阅等规定。

2010年新修改的《病历书写规范》做了更为细化的规定：例如增加对书写"规范"的要求，要求使用"医务术语"，修改错字后，需保留原纪录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名；对日期和时间一律用阿拉伯数字书写，采用24小时制记；明确规定门（急）诊病历有患者自己书写。

对完成病历的时间也做了量化规定：急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟；门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成；入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；手术记录，应当在术后24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成；首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成；对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成等。可以说新修改的《病历书写规范》对病历的完成时间做了非常量化具体的规定，具有很强操作性，目的也在缩短病历被篡改的时间。

第三，卫生行政部门需不定期抽查监督落实。

凡事有监督，才会落实，医院的严格自律是一方面，必要的第三方甚至是国家机关的监督才是制度的保障，才能使规范落实。卫生行政部门作为医院的直接管理部门，应该加强对医院病历管理方面的工作的监督。进行不定期抽查了解，有所奖惩。《医疗事故处理条例》第五十八条　医疗机构或者其它有关机构违反本条例的规定，有下列情形之一的（第二项涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料的）由卫生行政部门责令改正，给予警告；对负有责任的主管人员和其它直接责任人员依法给予行政处分或者纪律处分；情节严重的，由原发证部门吊销其执业证书或者资格证书。我想，无论是事后做何种惩罚都抵不过此种事情不发生为好。事前的预防监督是一项需要卫生行政部门量化的具体工作。例如对患者反映的问题不做及时落实处理，应该认识到患者反映到卫生行政部门是相信政府机关的行为，是相信行政机关可以做出公正处理的行为。

三、结语

医务人员篡改病历不仅是一种违反职业道德的行为，也是一种违法犯罪行为。篡改病历行为伤害的不仅是患者的心，对本已僵硬的医患关系更是雪上加霜。国家出台病历书写规范，看似是对医务人员的要求，也是照顾各方利益均衡不得已的行为。若是病历记载事项属实，即使出现医疗事故也情非得已。医疗行为本就是高风险行为，医院加强与患者之间的沟通协调，本着对患者生命高度负责的心态，才是行医之道。对患者而言，出现医疗事故本就不幸，若再遇到不承认医疗过错的医院会更感寒心，出现这样的事情，及时咨询律师等专业人士、采取合法合理的途径解决才是理性之举。国家机关应本着为人民服务的精神采取切实可行的措施保障规范的落实，而不能规范一出台就万事大吉。

希望通过患者自身的努力、医院本身的自律、政府机关的切实可行措施，能够杜绝恶意篡改病历这样欲盖弥彰行为的发生，医患双方加强信任，更多的还是需要一种沟通理解。