上诉人（原审被告）：中国医某大学附属第一医院，住所地沈阳市和平区南京某街xxx号。

法定代表人：尚某，系该院院长。

委托诉讼代理人：丁某，该单位员工。

委托诉讼代理人：朱律师，系北京某某（沈阳）律师事务所律师。

被上诉人（原审原告）：马某华，女，1949年3月20日出生，汉族，住沈阳市大某区望花某街xx-1号2-1-1。

委托诉讼代理人：张律师，系北京市中某（沈阳）律师事务所律师。

上诉人中国医某大学附属第一医院因与被上诉人马某华医疗损害责任纠纷一案，不服沈阳市和平区人民法院作出的(2023)辽 0102 民初 16505 号民事判决书，向本院提起上诉。本院受理后，依法由审判员孔某政担任审判长，与审判员陈某田（主审）、黄某组成合议庭进行了审理。本案现已审理终结。

中国医某大学附属第一医院上诉请求：1、请求人民法院撤销沈阳市和平区人民法院作出的(2023) 辽 0102 民初 16505 号民事判决，在查清案件事实的基础上，依法改判或发回一审人民法院重新审理；2、请求人民法院判令被上诉人承担本案全部诉讼费用。事实与理由：一、一审法院判令上诉人承担 70%的责任比例过高，二审法院应当予以改判。首先，鉴定机构认为上诉人对被上诉人的喉返神经损伤需要相应治疗损害后果原因力大小为同等至主要责任，缺乏相应依据，目前鉴定结论加重了上诉人责任。具体理由如下：上诉人认为鉴定机构认定的被上诉人双侧喉返神经损伤结论不能成立，并且不应认定被上诉人手术与气管切开之间存在因果关系。如果是手术导致的喉返神经损伤致使双侧声带麻痹，吞咽、呼吸困难，则被上诉人术后早期即会出现呼吸困难而需气管切开的情况。本案被上诉人甲状腺手术为 2021 年8 月，术中甲状腺全程进行喉返神经探测仪监测，并无喉返神经损伤，且术后两侧喉镜见右侧声带活动略减弱，声门开放可，说明神经功能已开始恢复，无呼吸困难，拔除颈前引流管，拆除切口缝线，切口愈合良好，于 2021 年 10 月 1 日出院。被上诉人出院时无明显呼吸困难，可进流食。直至被上诉人 2021 年 11 月诊断为重症肺炎，与手术间隔长达三个月，根据被上诉人整个在上诉人处的诊疗过程，上诉人手术与被上诉人后续依赖胃管进食与气管切开的等后果关联度极为有限，不应认定为同等至主要范围。其次，即便人民法院采信鉴定机构的鉴定结论，一审法院在鉴定机构认定医疗过错行为与损害结果的原因力程度介于同等主要的情况下，判令上诉人承担 70%的责任明显过高，不符合司法实践与本例的客观情况。综上，一审法院判令上诉人承担 70%赔偿责任的比例过高，本例上诉人诊疗行为与被上诉人后续依赖胃管进食与气管切开的等后果关联度极为有限， 请求二审人民法院予以改判。

二、被上诉人甲状腺功能减退与上诉人的诊疗过错之间不存在因果关系，上诉人不应对被上诉人该部分所对应的七级伤残结果承担赔偿责任。被上诉人最初于门诊就诊，因甲状腺肿压迫气管致呼吸困难而转入急诊，因此在上诉人医院治疗中，以救治病人生命为主。甲状腺双叶次全切除术完全符合手术指征，手术目的为切除压迫气管的所有甲状腺组织，切除后甲状腺是留有被膜的。被上诉人如同其他所有双叶次全切的患者一样，术后甲状腺低功属于正常并发症，且术后需长期口服甲状腺素，术前手术预定书中已告知并签字。因此，被上诉人目前出现甲状腺功能减退，为手术常见的可预见不可避免的并发症，并非上诉人诊疗过错导致，上诉人不应对此承担赔偿责任。

三、一审法院支持后续还未实际产生的护理费，没有事实及法律依据。侵权损害赔偿适用的是损失填平原则，所赔偿的是被侵权人的实际损失。本案被上诉人的后续护理费并未实际产生，并且上诉人作为公立医院，如被上诉人后续护理费实际发生，完全可以在实际发生后向上诉人予以主张。现一审人民法院判令上诉人支付被上诉人未实际产生的后续护理费至 2028 年，没有事实及法律依据。

四、本案被上诉人在一审的诉讼请求中并未主张辅助器具费，一审法院超出其诉讼请求判决属于适用法律错误。另外本案中对于辅助器具没有明确的医嘱或鉴定意见表明被上诉人需要辅助器具的种类、数量等，并且被上诉人提交的部分票据为一般家用电器，不属于残疾辅助器具。因此无法证明上述费用属于因本案实际产生的合理且必要的损失，不应予以赔偿。五、本案关于被上诉人的营养期没有明确的鉴定意见，不应支持院外营养费，一审法院酌定营养费过高。六、复印费为非法定赔偿项目，并且被上诉人提交的部分复印费票据不是正规发票，无法证明与本案有关。因此，复印费不应由上诉人承担。七、一审法院判令上诉人承担全部鉴定费，属于适用法律错误。根据《医疗纠纷预防和处理条例》第三十四条第 4 款，鉴定费预先向医患双方收取，最终按照责任比例承担。本案双方纠纷属于医疗纠纷，应适用该行政法规的明确规定，一审法院未依法按照的责任比例判决，属于适用法律错误，应予以改判。综上，一审法院认定事实错误，适用法律错误，请求二审人民法院支持上诉人的上诉请求。

马某华辩称，同意一审判决。

马某华向一审法院起诉请求：一、判令中国医某大学附属第一医院立即赔偿马某华损失共计 948,417 元，包括：1）．医疗费 195,792.05 元，三次住院医疗费个人支付共计 109,760.22 元，门诊医疗费 86,031.83 元；2）.护理费 32,141.75 元 【（74 天+9 天一级护理）×2 人×57,228 元÷365+39 天二级护理×1 人×57,228 元÷365】；3）.住院伙食补助费 12,200 元【（住院113 天+医某四院病房无床急诊留观 9 天）×100 元】；4）.营养费 80,100 元（801 天×100 元，术后次日 2021 年 8 月 27 日至2023 年 11 月 6 日开庭日，马某华一直不能正常进食，长期靠鼻饲管营养维持生命请求营养费具有法律依据。根据《民法典》第一千一百七十九条“侵害他人造成人身损害的，应当赔偿医疗费、护理费、交通费、营养费、住院伙食补助费等为治疗和康复支出的合理费用，以及因误工减少的收入。造成残疾的，还应当赔偿辅助器具费和残疾赔偿金；造成死亡的，还应当赔偿丧葬费和死亡赔偿金”。因此，自民法典施行后营养费不再属于酌定赔偿项目，而是法定赔偿项目。请求营养费具有出院医嘱依据，医某四院第一次住院病历出院小结出院后医嘱及注意事项中明确载明“加强营养”。医某四院第二次住院病历出院记录出院后医嘱中明确载明“加强营养”。因此，出院在家期间请求营养费赔偿具有医嘱依据，病情好转出院后尚需加强营养，住院期间更需要加强营养。请求营养费具有客观事实依据，马某华自在医某一院甲状腺术后始一直不能正常进食，后长期依赖鼻饲管营养维持，需加强营养赔偿营养费具有客观事实依据。司法鉴定意见书亦认定马某华存在术后吞咽困难不能正常进食、长期留置胃管依赖胃管进食的客观事实）；5）.残疾赔偿金 316,821.6 元（44,003 元 ×8 年×90%伤残系数）；护理依赖费 228,912 元（57,228 元×5年×80%伤残系数；5 年期限自医某四院第一次住院出院后次日2021 年 12 月 7 日开始计算，扣除在医某四院第二次住院 44 天，计算至 2027 年 1 月 20 日；5 年后另行主张）；7）.交通费 1,000 元（有 39 张票据共计 777 元）；8）.复印费 3,499.6 元（票据96 张）；9）.鉴定费 27,950 元（发票 2 张）；10）.精神损害赔偿金 50,000 元。我要求中国医某大学附属第一医院按照 100%责任进行赔付；二、中国医某大学附属第一医院承担本案诉讼相关费用。

一审法院认定事实，马某华因颈部肿物 3 年，于 2021 年 8月 20 日前往中国医某大学附属第一医院住院治疗，出院诊断为胸骨后甲状腺肿、结节性甲状腺肿，医院于 2021 年 8 月 26 日全麻行甲状腺双叶次全切除术。手术预定书中记载的预定手术方式为甲状腺次全切除术/甲状腺癌根治术。落款为田某伟签字。告知书中文字书写部分为“由于患者病情危重，由田某伟母子代行选择和知情权”，马某华于 2021 年 10 月 1 日出院，共住院 42天。马某华在住院期间有流食、半流食医嘱，一级、特级护理共 9 天，二级护理 32 天、重症监护 1 天。

2021 年 11 月 1 日，马某华前往中国医某大学附属第四医院急诊留观治疗 8 天，医院收取相应的监护费和护理费，马某华于 2021 年 11 月 9 日在该院住院治疗，进入重症监护室，后于 2021年 12 月 6 日出院，共住院 27 天，出院诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭、重症肺炎、双侧不完全性声带麻痹等”。在 2021 年 11 月 15 日该院对马某华行永久性气管切开术，出院医嘱：注意休息、加强护理、加强营养、注意气管插管护理。在住院期间一级护理 8 天、二级护理 7 天、重症监护 12 天。

马某华于 2022 年 8 月 16 日被急救车送至中国医某大学附属第四医院急诊治疗，于 2022 年 8 月 17 日开始住院治疗 44 天，于 2022 年 9 月 30 日出院，出院诊断为“Ⅱ型呼吸衰竭、重症肺炎、急性心力衰竭等”,出院医嘱：注意饮食、加强营养。在住院期间一级护理 14 天，二级护理 2 天、重症监护 28 天。

截至目前，马某华因治疗期间自行支付医疗费及必要外购药、辅助器具（吸痰机、辅食机、吸氧机）共计 194,429.01 元。

马某华支付复印费 3,499.60 元。

经马某华申请，北京法某司法科学证据鉴定中心于 2022 年9月 5 日作出司法鉴定意见书，分析说明中内容为“患者术后出现吞咽困难需要考量医院术中损失喉返神经的相关性。患者吞咽困难，食物和唾液进入气管，具有引起肺部感染的风险性，从后续病历资料显示，患者出现严重的肺部感染、呼吸衰竭需要住院治疗与其相关。就患者病情而言具有行双侧甲状腺次全切除术的适应症，亦客观上存在手术并发症的风险性。但医院在术前关于手术方案、替代方案以及向患者本人进行手术风险等告知方面存在不规范的情况。从现有临床资料反映，医院实际对患者实施的甲状腺切除手术超出甲状腺次全切除手术要求范围，具有增加手术并发症的风险性。患者术后出现病情变化，依据现有临床资料，符合双侧喉返神经损伤情形，需要考虑医院术中对喉返视神经保护不足所致的情况。上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后出现双侧喉返神经损害时需要相应治疗以及继发甲状腺功能减退结果具有因果关系。”鉴定意见为“医疗过错行为与损害结果的原因力程度，从技术鉴定立场平均建议介于同等-主要原因程度”。北京法某司法科学证据鉴定中心于 2023 年 4 月 13 日作出司法鉴定意见书，被鉴定人马某华双侧喉返神经损伤影响吞咽功能，依赖胃管进食之情况，评定为三级残疾；被鉴定人华双侧喉返神经损伤影响呼吸功能，呈气管切开状态，评定为六级残疾；被鉴定马某华重度甲状腺功能损害，评定为七级残疾。被鉴定人马某华目前状态需要大部分护理依赖。马某华支付上述两次鉴定费共计 27,950 元。

一审法院认为，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案中，根据北京法某司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，认定医院存在医疗过错，医疗过错行为与损害结果的原因力程度从技术鉴定立场平均建议介于同等-主要原因程度。另，根据法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。本案中，医院的手术预定书中记载的预定手术方式为甲状腺次全切除术/甲状腺癌根治术，落款为田某伟签字，告知书中文字书写部分为“由于患者病情危重，由田某伟母子代行选择和知情权”，医院对患者近亲属进行告知符合法律规定，但手术预定书中甲状腺次全切除术，未反映切除双侧或单侧问题，存在告知义务不足问题。综上，一审法院判定中国医某大学附属第一医院按照 70%比例对马某华的损失程度赔偿责任。

一审法院对马某华主张的损害赔偿请求中合理部分，予以支持。具体如下：

1、医疗费及辅助器具费。本案中，马某华自行支付医疗费及必要外购药、辅助器具（吸痰机、辅食机、吸氧机）共计 194,429.01 元，结合马某华的病情，上述费用均属于合理损失范围，且马某华提供的相应票据、明细证据予以佐证，故一审法院予以支持。

2、护理费。法律规定，护理费根据护理人员的收入状况和护理人数、护理期限确定。一级护理按照 2 名护理人员计算，二级护理按照 1 名护理人员计算，重症监护期间不计算护理费。马某华三次住院期间，一级、特级护理共 31 天，二级护理共 41 天，其余为重症监护重症护理。关于马某华提出其于 2021 年 11 月 1 日在中国医某大学附属第四医院急诊留观治疗 8 天应计算护理费的主张，根据马某华当时病情及医院医嘱，马某华于 2021 年11 月 9 日直接进入重症监护，故对于马某华在此期间主张护理费的主张，一审法院予以支持，在此期间按照 1 名护理人员计算。关于护理费标准，一审法院参照辽宁省上一年度居民服务行业标准计算即 57,228 元/年。经计算，马某华在住院期间的护理费应为 17,560.37 元（57,228 元/年÷365 天/年×112），对于马某华主张超出的部分，一审法院不予支持。关于马某华主张此后护理费，根据法律规定，受害人定残后的护理，应当根据其护理依赖程度并结合配制残疾辅助器具的情况确定护理级别。本案中，根据鉴定所于 2023 年 4 月 13 日出具的鉴定意见书，被鉴定人马某华目前状态需要大部分护理依赖，一审法院按照五年计算，从被评定为大部分护理依赖计算，按照一名护理人员计算，故马某华自 2023 年 4 月 13 日至 2028 年 3 月 12 日期间的护理费应为228,912 元（57,228 元/年×5 年×80%）。关于马某华提出出院后的护理费，根据 2021 年 11 月 9 日住院病历出院医嘱中记载注意休息、加强护理，故一审法院酌定出院后 1 个月护理期，经计算为 4,703.67 元 （57,228 元/年÷365 天/年×30 天），对于马某华主张其他护理费，无医嘱予以佐证，故一审法院不予支持。综上，马某华的护理费应为 251,176.04 元（ 17,560.37 元 +228,912 元+4,703.67 元）。

3、住院伙食补助费。法律规定按照当地国家机关一般工作人员的出差伙食补助标准计算，马某华共住院 113 天，连续急诊留观 9 天，故马某华主张的住院伙食补助费 12,200 元符合法律规定，一审法院予以支持。

4、营养费。根据法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审法院结合患者在住院期间的状况，有流食半流食的医嘱，出院医嘱中记载确需加强营养，同时马某华构成伤残，故一审法院酌定马某华的营养费为 10,000 元。

5、交通费。法律规定，根据受害人及其必要的陪护人员因就医或者转院治疗实际发生的费用计算，应当以正式票据为凭，有关凭据应当与就医地点、时间、人数、次数相符合。根据马某华的实际住院情况，结合马某华提供的部分交通费票据，马某华主张交通费 1,000 元符合法律规定，一审法院予以支持。

6、复印费。马某华为起诉、鉴定确需复印病历，故马某华主张复印费 3,499.6 元属于合理损失范围内，且提供票据予以佐证，故马某华主张复印费 3,499.6 元，一审法院予以支持。

7、残疾赔偿金 。根据法律规定，残疾赔偿金根据受害人丧失劳动能力程度或者伤残等级，按照受诉法院所在地上一年度城镇居民人均可支配收入标准，自定残之日起按二十年计算。但六十周岁以上的，年龄每增加一岁减少一年；七十五周岁以上的，按五年计算。本案中，马某华于 2023 年 4 月 13 日被鉴定为一个三级残疾、一个六级残疾、一个七级残疾。结合马某华的年龄（定残日为 74 周岁），马某华的残疾赔偿金应为 234,976.02 元（44,003 元/年×6 年×89%）；

上述 1 至 7 项，共计 707,280.67 元，由中国医某大学附属第一医院按照 70%赔偿马某华 495,096.47 元（707,280.67 元× 70%）。

8、鉴定费。马某华鉴定支付了鉴定费 27,950 元，且提供票据予以佐证，一审法院予以支持，均由中国医某大学附属第一医院承担；

9、精神损害抚慰金。根据法律规定，侵害他人人身权益，造成他人严重精神损害的，被侵权人可以请求精神损害赔偿。马某华被评定伤残等级，造成了身体和精神上的痛苦，故结合本案医方过错程度、侵权后果以及马某华方所受伤害程度等因素综合考虑，一审法院酌定中国医某大学附属第一医院赔偿 32,000 元。

综上所述，依照《中华人民共和国民法典》第一千二百一十八条、第一千二百一十九条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第八条二款，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条、第七条、第八条、第九条、第十条、第十一条、第十二条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十七条之规定，判决如下：一、中国医某大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内马某华医疗费及辅助器具费、护理费、住院伙食补助费、营养费、交通费、复印费、残疾赔偿金共计 495,096.47 元；二、中国医某大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内马某华鉴定费 27,950 元；三、中国医某大学附属第一医院于本判决生效之日起十五日内马某华精神损害抚慰金 32,000 元；四、驳回马某华的其他诉讼请求；如果中国医某大学附属第一医院未按本判决指定的期限履行给付金钱义务，应当按照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百六十条之规定，向马某华加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费 5,242 元（马某华已垫付），由中国医某大学附属第一医院负担 3,275 元，马某华自行负担 1,967 元。

二审中，双方当事人均未提供证据，本院对一审法院查明的事实予以确认。

本院认为，关于上诉人主张其承担 70%的赔偿责任比例明显过高的问题。根据北京法某司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，认定上诉人存在医疗过错，医疗过错行为与损害结果的原因力程度从技术鉴定立场平均建议介于同等-主要原因程度。根据法律规定，医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。本案中，上诉人在术前关于手术方案、替代方案以及向患者本人进行手术风险等告知方面存在不规范的情况。一审法院依据北京法某司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，认定上诉人按照 70%比例对被上诉人的的损害程度承担赔偿责任并无不当。上诉人该项主张，本院不予支持。

关于上诉人主张被上诉人甲状腺功能减退与上诉人的诊疗过错之间不存在因果关系，上诉人不应对被上诉人该部分所对应的七级伤残结果承担赔偿责任的问题。根据北京法某司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见载明，从现有临床资料反映，医院实际对患者实施的甲状腺切除手术超出甲状腺次全切除手术要求范围，具有增加手术并发症的风险性。患者术后出现病情变化，依据现有临床资料，符合双侧喉返神经损伤情形，需要考虑医院术中对喉返视神经保护不足所致的情况。上述情况反映医院的诊疗过程中存在医疗过错，与患者术后出现双侧喉返神经损害时需要相应治疗以及继发甲状腺功能减退结果具有因果关系。上述鉴定意见表明被上诉人甲状腺功能减退与上诉人的诊疗过错之间存在因果关系，一审认定上诉人对被上诉人该部分所对应的七级伤残结果承担赔偿责任并无不当。上诉人该项主张，本院不予支持。

关于上诉人主张一审法院支持后续还未实际产生的护理费，没有事实及法律依据的问题。根据北京法某司法科学证据鉴定中心于 2023 年 4 月 13 日作出司法鉴定意见书载明：“被鉴定人马某华双侧喉返神经损伤影响吞咽功能，依赖胃管进食之情况，评定为三级残疾；被鉴定人华双侧喉返神经损伤影响呼吸功能，呈气管切开状态，评定为六级残疾；被鉴定马某华重度甲状腺功能损害，评定为七级残疾。被鉴定人马某华目前状态需要大部分护理依赖。”根据该意见书意见被上诉人马某华目前状态需要大部分护理依赖，一审法院未避免诉累及减少诉讼成本，结合本案患者的实际情况，一审法院按照五年，一名护理人员计算，支持后续还未实际产生的护理费并无不当。上诉人该项主张，本院不予支持。

关于上诉人主张辅助器具费不应支持的问题。结合马某华的病情，辅助器具（吸痰机、辅食机、吸氧机）是必备的器具，属于合理损失范围，且马某华提供了相应票据证据，该项费用一审法院予以支持并无不当。

关于上诉人主张营养费不应支持的问题。根据法律规定，营养费根据受害人伤残情况参照医疗机构的意见确定。一审法院结合患者在住院期间的状况，有流食半流食的医嘱，出院医嘱中记载确需加强营养，并结合马某华所构成的伤残情况，对营养费予以支持并无不当。

关于上诉人主张复印费非法定赔偿项目不应支持的问题。马某华为起诉、鉴定确需复印病历，其主张的复印费属于合理损失范围内，并提供了实际发生的票据予以佐证，一审法院予以支持并无不当。

关于上诉人主张鉴定费应按比例承担的问题。根据北京法某司法科学证据鉴定中心出具的鉴定意见，认定上诉人存在医疗过错。因上诉人的医疗过错致使被上诉人身体受损害，进而产生本案的鉴定费，一审法院认定鉴定费用应由上诉人全部承担并无不当。上诉人该项主张，本院不予支持。

综上，上诉人中国医某大学附属第一医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项之规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费 5242 元，由上诉人中国医某大学附属第一医院负担。

本判决为终审判决。