【基本案情】

　　4月30日，患者因意识不清4小时入XX医院ICU病房住院治疗，既往有高血压、冠心病、糖尿病史。入院患者浅昏迷，初步诊断为：脑梗塞、肺部感染、2型糖尿病、胸腔积液、低蛋白血症、冠心病、房颤、高血压3级。

　　查肌钙蛋白0.42ng/ml，BNP 6240ng/L；白细胞11.70*109/L，中性粒细胞百分比89%。血气分析均显示代谢性碱中毒。胸X片示：双肺炎症，双侧胸腔积液待排除。心电监护示：快速房颤，心率130-170次。5月9日，给予气管切开，吸痰，痰培养示：草绿色链球菌+粘膜奈瑟氏菌、肺炎克雷伯氏菌。

　　5月26日19：00，因长时间未吸痰，气管套管内较多粘稠痰液堵塞，随之，心率降至38-42次/分。20：50，给予呼吸机辅助呼吸，22：40，经抢救无效死亡。

　　【律师分析】

　　医方对脑梗死治疗不规范；未对急性心肌梗塞明确诊断，未按心衰及急性心梗规范治疗；医方未及时有效吸痰；未积极有效控制肺部感染，滥用抗生素。

　　【电子病历鉴定】

　　原告认为，被告病历存在伪造、篡改，申请对其真实性和原始性进行计算机电子数据鉴定，鉴定意见为：经电子病历文本比较，存在修改、删除、增加等内容，违反了《病历书写基本规范》相关规定。

　　【法院判决】

　　经原、被告协商一致，医院一次性赔偿原告医疗费、死亡赔偿金（5年）、精神损害抚慰金等各项损失共计28余万元（非京标准）。

　　医疗律师点评：

　　本案因有确凿的证据能够证明病历存在伪造、篡改等情形，特别是在患者出院后一个月内均有陆续地病程记录、死亡记录等，并且存在修改、删除、增加等内容，因此，原告决定启动电子病历鉴定。因电子病历鉴定费用较高，大多六万起，根据鉴定的病历数量情况，费用有所增加，因此，作为原告应慎重选择。

　　对于病历是否存在伪造、篡改，法院认定不一。但大多数对鉴定为仅有修改时间，未保留修改痕迹（内容）的电子病历，法院往往不认定为伪造、篡改。像本案案例，计算机后台保留修改痕迹，且经电子病历文本比较，确实存在修改、删除、增加等内容，法院一般会认定为伪造、篡改病历。

　　目前，医院的网络信息系统逐步完善，卫健委对电子病历的要求也逐渐提高，并对电子病历系统进行了分级评价，因此，也提醒广大医务人员，严格按照《病历书写基本规范》的要求书写病历，避免因电子病历导致不必要的医疗纠纷。