张某清、张某医疗损害责任纠纷二审民事****

　　审理法院：天津市第二中级人民法院

　　案号：(2021)津02民终3509号

　　上诉人（原审原告）：张某清，女，1956年1月23日出生，汉族，住天津市滨海新区。

　　上诉人（原审原告）：张某，男，1985年7月27日出生，汉族，无职业，住天津市滨海新区。

　　委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：郭栋梁，天津益清律师事务所律师。

　　上诉人（原审被告）：天津市某某中心。

　　法定代表人：李某伦，主任。

　　委托诉讼代理人：唐某，男。

　　委托诉讼代理人：贾智辰，天津昊哲律师事务所律师。

　　上诉人（原审被告）：天津市第某中心医院。

　　法定代表人：张某，院长。

　　委托诉讼代理人：刘东海，天津正滨律师事务所律师。

　　委托诉讼代理人：董某波，女，主任医师。

　　上诉人张某清、张某与上诉人天津市某某中心（以下简称某某中心）、天津市第某中心医院（以下简称五中心）医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河东区人民法院（2020）津0102民初5108号民事判决，向本院提起上诉。本院于2021年5月10日立案后，依法组成合议庭，经过阅卷、询问当事人，依据法律规定不开庭进行了审理。本案现已审理终结。

　　张某清、张某上诉请求:1.撤销一审判决,依法改判某某中心和五中心连带赔偿上诉人张某清、张某医药费700元、丧葬费37938元、死亡赔偿金922380元的40%即384407元;2.依法改判某某中心和五中心连带赔偿张某清、张某精神损害抚慰金50000元;3.本案的一、二审诉讼费用、鉴定费由某某中心和五中心承担。事实和理由:患者张某发因心脏病发作拨打120求助,120急救人员到达之后没有前往天津市某丽医院、天津市某河医院及天津市某某国际心血管医院,而是前往距离较远的天津市第某中心医院,而且天津市某某国际心血管医院系心血管专科医院,张某发家属曾明确提出前往某某国际心血管医院抢救,但最终急救人员选择距离较远且心血管疾病救治水平较差的天津市第某中心医院进行抢救,耽误了患者的抢救时间。此外,在救护车上,医方没有及时对患者适用阿司匹林、氯吡格雷口服的行为违反急性心梗死抢救治疗规范。某某中心和五中心的诊疗行为存在明显过错,直接导致患者死亡的损害后果。

　　某某中心辩称,不同意张某清、张某的上诉请求，坚持己方的上诉请求和理由。

　　五中心辩称,不同意张某清、张某的上诉请求，坚持己方的上诉请求和理由。

　　某某中心上诉请求:1.撤销一审判决,发回重审或依法改判;2.本案一、二审诉讼费由张某清、张某承担。事实和理由:某某中心认为本案中对于某某中心与张某发死亡存在因果关系的过错事项不认可。一、上诉人救助行为遵循事实情况并符合相关规定。上诉人根据报警人确认的事故发生地点派驻五中心急救车及随车医护人员到达现场,根据事故地点与相关医院距离并依照发张某发家属签字认可,上诉人将患者送往五中心救治,而五中心属于三级甲等医院,而天津市某丽医院属于二级医院，从相关医院救治能力来看,五中心明显要强于天津市某丽医院,而事故发生地与上述两医院距离相差不大,所以上诉人将患者送往五中心更加符合《院前医疗急救管理办法》相关规定。二、上诉人救助过程无主观过错。根据相关规定,救护车上不具备配备毒麻药条件,且2012年救护车上并未实际配置相关毒麻药品。阿司匹林存在用药者不耐受临床情况,不耐受者会产生呼吸道高反应性疾病,上诉人在急救过程中不具备条件测试张某发是否属于阿司匹林耐受体质,盲目使用药剂可能导致更加严重的病变,所以上诉人未对张某发使用阿司匹林符合现实情况。三、张某清、张某主张的赔偿项目及金额不符合相关法律法规。根据《医疗事故处理条例》相关规定,医疗事故赔偿包括医疗费、误工费、陪护费等,另根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第二十三条、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》第九条相关规定,张某清、张某要求上诉人承担医药费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金不符合上述相关法律法规之规定。根据《天津市人力社保局关于公布2012年度全市职工平均工资等有关问题的通知》(津人社局[2013]14号),2012年天津市职工月平均工资为3872元,所以张某发丧葬费应为23232元。根据《2012年关于调整天津市最低工资标准的通知》(津人社局发[2012]20号),天津市居民月均最低工资标准为每月1310元,故医疗事故赔偿精神损害抚慰金上限应当为94320元(1310元×12月×6年)。一审法院支持张某清、张某关于死亡赔偿金的主张存在错误。首先,根据《2012年天津市国民经济和社会发展统计公报》可知2012年天津市人均可支配收入为29626元,所以张某发死亡赔偿金应当为592520元;其次,按照《医疗事故处理条例》、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》相关规定,张某清、张某主张死亡赔偿金无法律依据。

　　张某清、张某辩称,不同意某某中心的上诉请求。

　　五中心述称,我们认为根据2012年双方签订的医疗合作协议，可以明确得知，五中心是派出医护人员加入到某某中心的塘沽急救站点，五中心的行为是某某中心的职务行为，故此120的相关的抢救所发生的责任承担主体是某某中心。五中心的相关出诊均是严格按照某某中心的规定操作。某某中心说一审死亡赔偿金计算依据是一审法院辩论终结时为准，河东法院（2013）东民初字第758号民事判决载明时间为2013年12月26日，某某中心的一审终结是指2013年的数据，其他同其上诉意见。

　　五中心上诉请求:1.撤销一审判决,改判上诉人不承担赔偿责任;2.本案一、二审诉讼费由张某清、张某承担。事实和理由:一、一审判决事实不清、证据不足,急救人员的抢救行为不存在过错。1、一审法院牵强附会地强行认定某某中心违反就急就近抢救原则。(1)一审法院采纳了鉴定书的结论“违反了就近就医抢救的原则”,但却忽视了医学会鉴定专家的数据前提。一审法院在法庭上依据导航软件核实的结果为:实际案发地点到五中心距离为30公里,到某丽医院为21公里,据此强行采纳医学会的结论,但忽略了两个客观因素:医学会专家的数据前提是5.5公里对比37公里,而9公里的距离对于天津大道的路况而言,任何一个身处急性心肌梗死抢救现场的120司机,均会毫不迟疑的选择加速油门直奔熟悉的五中心,而不会再去费心地开启导航探索着不熟悉的路线开往某丽医院,何况事发现场患者家属要求去塘沽方向的五中心。(2)患者家属作为塘沽本地人,面对五中心和泰心医院之间选择,经过一番商量后签字确认五中心,是完全符合“尊重患者意愿”的急救原则,也符合侵权责任法的知情同意权之规定。(3)五中心是三甲综合医院,而某丽医院是二甲医院,两家公立医院的抢救能力差距是显而易见的。当时急救人员将患者紧急送至五中心,是在尊重患者意愿的基础上,并符合“满足专业需要”的急救原则。2、一审法院不应选择性采纳鉴定意见“未对患者使用阿司匹林及氯吡格雷,违反急性心肌梗死抢救治疗规范”。本案的特殊性在于是120车上的院前急救,与院内的急救是不同的领域,对应的治疗规范也是不同的。这一点,就连出庭接受质询的田某民主任医师也当庭表示同意某某中心的说法是成立的,作为院内急救专家确实不了解院前急救的相关规定,田某民主任医师当庭表示希望本案在提交120接警录音的基础上进行补充鉴定,但不知何故一审法院迟迟未启动补充鉴定,而是直至2020年9月3日才从天津市医学会取得了一页答复说明。该医学会说明不仅没有鉴定专家的签字,不符合单位出具材料的形式要求,同时违背了田某民主任医师当庭陈述的观点。本案中,杜冷丁、阿司匹林及氯吡格雷虽然均列在统一印制的病历中,仅是便于急救人员填写病历,但并不意味着就是120车上的标配。2015年国家卫计委颁发的189号通知作为院前抢救急性心肌梗死的治疗规范才允许使用阿司匹林及氯吡格雷。本案发生在2012年4月,当时院前急救人员只能使用硝酸甘油治疗心脏疾病,而不能擅自突破规定使用院内急救的药物。二、一审法院认定五中心承担连带责任存在以下法律适用错误。1、五中心与某某中心于2012年1月13日签署的《医疗合作协议书》及2013年1月28日塘沽卫生局出具的《证明》,足以证实五中心院内的塘沽急救站点隶属于市某某中心,即便急救行为存在过错产生赔偿,对外的责任主体理应是市某某中心。2、患者单方从表象上认为五中心作为独立的医疗机构应该与市某某中心共同承担赔偿责任,医学会仅是习惯性地从形式上去接受患者与医方的概念,但恰恰患者与医学会不认可或不知道五中心院内的塘沽急救站点隶属于市某某中心,但一审法院居然引用鉴定书的“医方”来裁判五中心的法律责任主体。

　　张某清、张某辩称,不同意某某中心的上诉请求。

　　某某中心述称,对五中心关于张某发的救助事实是认可的，但是根据我们和五中心的协议，我们认为某某中心不应当承担责任，其他同其上诉意见。

　　张某清、张某向一审法院起诉请求：1.判令某某中心、五中心连带赔偿张某清、张某医药费700元、丧葬费37938元、死亡赔偿金922380元的百分之四十即384407元；2.判令某某中心、五中心连带赔偿张某清、张某精神损害抚慰金50000元;3.本案的诉讼费用（包括鉴定费3500元）由某某中心、五中心承担。

　　一审法院认定事实：张某发（已死亡）为张某清的丈夫，张某的父亲。2012年4月9日上午10点左右，张某发因心脏病发作拨打120求助，某某中心派驻天津市第某中心医院急救车及随车医护人员到达现场并安排张某发前往天津市第某中心医院救治。当日13时38分，张某发经抢救无效死亡。经诊断其病因为心绞痛，急性心肌梗死。2013年1月16日，张某清、张某就本案同一事由于一审法院起诉五中心及某某中心，一审法院于2015年6月12日作出（2013）东民初字第758号民事判决。张某、张某清提出上诉，天津市第二中级人民法院作出（2015）二中民四终字第800号民事裁定，裁令撤销天津市河东区人民法院（2013）东民初字第758号民事判决，发回天津市河东区人民法院重审。案件重审期间，经张某清、张某申请医疗鉴定。天津市医学会于2018年11月21日作出天津医鉴（损害）【2018】119号医疗损害意见书，其中分析认为，1.张X发于2012年4月9日上年10点多钟，在前往天津市区途中突发心前区疼痛，家属拨打120急救电话后，约10点50分(医方答辩书描述)120救护车到达患者等候地点(天津大道双港桥)，11点25分到达天津第某中心医院急诊科经过2小时13分钟抢救，于13点38分宣布患者死亡……医方诊断心绞痛，急性心肌梗诊断正确……患者刚上车时神志尚清楚且生命体征稳定的情况下，医方已经考虑急性心肌梗死的诊断，却没有立即给予强力镇痛剂、阿司匹林和氯格雷口服，违反急性心肌梗死抢救治疗规范。3.患者为诊断明确的急性ST段抬高心肌梗死，抢数时间分秒必争，虽然“院前患者病情知情同意书”记载家属同意前往五中心医院，但作为120急救人员应本着就近就医的原则救治患者。经查阅地图显示患者发病地点至某丽医院为5.5公里，而距五中心医院或某某心血管医院分别为37公里和43公里，急救车将患者送至距离较远的五中心医院违反了急症患者就近就医抢救的原则……6.根据现有医患双方提供的病历资料，估算患者从发病开始至抵达五中心医院急诊约90分钟，在运送途中患者已经出现严重并发症“心源性休克和阿斯综合征”，到五中心医院急诊时患者已意识丧失……结合患者当时的病情综合考虑，医方在抢救过程中存在的过错与患者死亡有一定的因果关系，其原因力考虑为次要原因。得出鉴定结论为，乙方的诊疗行为存在过错，与患者死亡有一定因果关系，其原因力为次要原因。该案审理期间，相关鉴定人员出庭接受质询。该案诉讼期间，张某清、张某撤回起诉，后又提起本案之诉。对于以上事实，一审法院予以确认。一审法院认为，患者在治疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员存在过错的，应由医疗机构承担赔偿责任。本案双方的主要争议焦点为对该医疗鉴定意见的认定。五中心、某某中心首先对作出鉴定意见专家的专业性提出质疑，理由为鉴定专家是院内急救专家，而本案事故为院外急救病例。对此庭审中经询，某某中心、五中心确认现并无专门的“院外急救”专业分类，且不能指出对于本医疗事故应由何处“院外急救”专业人员进行鉴定，则本案鉴定意见由急诊医学科专业主任医师及法医专业主任医师作出，其专业性及权威性，能够予以认定。五中心及某某中心对于鉴定意见认定其过错事项不认可，根据《鉴定意见书》，五中心及某某中心与张X发死亡存在因果关系的过错主要有1.送医地址过远，违反急症患者就近就医抢救原则；2.没有立即给予强力镇痛剂、阿司匹林和氯吡格雷口服，违反急性心肌梗死抢救治疗规范。则本案重点围绕该两项过错认定意见进行分析。首先对于送医距离问题。某某中心于庭审期间强调其是根据患者家属描述确认的事故发生地点并安排急救车派车地点，对此有患者家属报警录音为证。对此一审法院分析认为，医疗损害鉴定意见认为医方的过错是送医地点违反就急就近原则，故其重点并非在于某某中心安排的派车地点与事发地点是否就近，而是在接到患者后，送医地点是否符合就急就近原则。因此患者家属是否准确告知了事发地点并非认定医方过错与否的关键因素。本案诉讼期间，一审法院调取事发时患者家属的110接警记录单，其中认定事故发生区域为“津南区天津大道离津沽公路双桥河镇0.6公里处（从塘沽往市区方向）”，该地址双方当事人均表示认可。在此基础上，双方当事人于庭审期间一致确认并在导航软件上（高德地图）标注事发地点，并以该地点为起点，分别计算到五中心及某丽医院的距离，导航显示到五中心距离为30公里，到某丽医院为21公里。据此分析，则鉴定意见书认定的将患者送至某丽医院相对五中心更符合就急就近抢救原则，虽存在距离数值误差，但认定并非不准确，因此对其鉴定意见，一审法院予以采纳。某某中心另主张将患者送至五中心是患者家属签名确认，但患者家属并非专业医疗人员，即便其签名确认，120急救人员亦应本着就急就近原则救治患者，患者家属签名不能排除某某中心的责任。某某中心另主张根据抢救能力确定送治医院，但未能证明五中心对于患者疾病的抢救能力明显优于某丽医院，故其该项主张一审法院不予认定。综上分析，对于鉴定意见认定某某中心违反就急就近抢救患者，存在过错，一审法院予以确认。鉴定意见另认定医方存在未对患者使用强效镇痛剂、阿司匹林、氯吡格雷口服三处治疗过错。对于强效镇痛剂，某某中心辩称救护车上不具备配备毒麻药条件并对此提交《医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定》（卫医发（2005）438号）和《麻醉药品、精神药品管理条例》为证，根据上述文件规定，麻醉药品注射剂型仅限于医疗机构内使用或者由医务人员出诊至患者家中使用……医疗机构购买的麻醉药品、第一类精神药品只限于本机构内临床使用。则某某中心主张救护车上不具备配备毒麻药条件，具有合理依据，其在救护车上未对患者使用该类药品，应认定为不具备相关条件而非救治过错。对于阿司匹林及氯吡格雷口服，该两类药品均属于长期在临床中使用的常见药物，客观上不存在于救护车上配备及使用的障碍。某某中心虽主张根据相关文件，该两类药在2015年才明确要在ST段抬高无禁忌症患者治疗中使用，但该规定属于规范性要求，而非禁止性规定，不能作为其不对患者用药的理由。因此，对于鉴定意见认定医方未对患者使用阿司匹林及氯吡格雷口服，违反急性心肌梗死抢救治疗规范，一审法院予以确认。鉴定意见认定医方存在违反就急就近抢救原则及抢救治疗规范过错，该两项过错与张X发死亡之间存在一定因果关系，则鉴定意见认为某某中心及五中心应当对张X发的死亡承担次要责任，一审法院亦予确认。根据其过错事项及过错程度分析，一审法院酌定其应当承担20%的赔偿责任。五中心主张本案医疗损害与其无关，但相关医疗行为实际由其与某某中心联合实施，医疗损害鉴定意见亦认定其与某某中心共为“医方”，故其应与某某中心共同承担过错赔偿责任。对于张某清、张某所主张的赔偿项目及数额，首先医药费700元，有医药费票据为证，一审法院予以认定。对于丧葬费37938元、死亡赔偿金922380元，其计算标准符合法律规定，一审法院亦予认定。上述费用共计961018元，某某中心、五中心应当承担20%的赔偿责任，即192203.6元（961018*20%）。对于张某清、张某主张的精神损害抚慰金，根据某某中心及五中心过错事项及过错程度，一审法院酌定其向张某清、张某赔偿20000元，张某清、张某主张超出部分，一审法院不予支持。张某清、张某支出鉴定费3500元，此系诉讼必要支出费用，应当由某某中心及五中心承担。综上所述，依照《中华人民共和国侵权责任法》第八条、第十六条、第五十四条，《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第十七条、第十八条第一款、第十九条第一款、第二十七条、第二十九条、第三十五条，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害责任若干问题解释》第八条规定，判决：“一、天津市某某中心、天津市第某中心医院于本判决生效之日起十日内连带赔偿张某清、张某医药费700元、丧葬费37938元、死亡赔偿金922380，合计961018元的20%即192203.6元（961018*20%）；二、天津市某某中心、天津市第某中心医院于本判决生效之日起十日内连带赔偿张某清、张某精神损害抚慰金20000元；三、天津市某某中心、天津市第某中心医院于本判决生效之日起十日内连带给付张某清、张某鉴定费3500元；四、驳回张某清、张某的其他诉讼请求。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费2247元，减半收取计1123.5元，由张某清、张某负担561.5元，由天津市某某中心、天津市第某中心医院负担562元。”

　　本院二审期间，当事人没有提交新证据,对一审法院查明的事实，本院予以确认。

　　本院认为，关于某某中心是否存在过错的问题。天津市医学会出具的医疗损害意见书,系在一审法院委托下作出,即使作出该鉴定意见的部分事实与实际存在一定出入,但该医疗损害意见书对本案医方的过错认定仍具有重要参考价值。天津市医学会答复意见系对医疗损害意见书的补充，在没有相反证据的情况下，对该答复意见的真实性、合法性和关联性本院予以确认。医疗损害意见书中认为医方“没有立即给予强力镇痛剂、阿司匹林和氯吡格雷口服,违反急性心肌梗死抢救治疗规范”,天津市医学会答复意见认为“统一印制的病历中有相关药物而标识上未见使用记录,故我会认为其违反急性心肌梗死抢救治疗规范”。根据相关文件规定,急救车上不具备配备强力镇痛剂条件具有合理依据。但在某某中心提交的《院前急救病案统计记录(二)》用药部分明确列举有阿司匹林、氯吡格雷药物,且当时并无使用该两种药物的禁止性规定情况下,结合医疗损害意见书、天津市医学会答复意见,应当认定某某中心存在过错。关于医疗损害意见书中认为“急救车将患者送至距离较远的五中心医院违反了急症患者就近就医抢救的原则”,在一审时双方均确认事发地点距离某丽医院和五中心的距离分别为21公里和30公里,虽然与鉴定意见所记载的5.5公里和37公里并不一样,但考虑患者为急性ST段抬高心肌梗死,应当争分夺秒进行抢救,故一审法院结合鉴定意见、患者病情和实际测算距离等,认定某某中心违反了就急就近原则而存在过错并无不妥,本院予以维持。综上,一审法院在考虑某某中心的过错程度、患者自身疾病情况等因素,认定某某中心应当承担20%的赔偿责任并无不当。

　　关于五中心是否应当承担连带责任的问题。根据某某中心与五中心签订的《医疗合作协议书》,某某中心提供并派驻相应的救护车和急救驾驶员,配备药品,五中心以某某中心每辆救护车为急救单元,配备医护人员随车从事院前医疗急救工作,可以看出双方为分工合作关系,一审法院据此认定五中心与某某中心承担连带责任并无不妥,本院予以维持。

　　关于一审认定的各项赔偿项目和数额,本案曾被本院于2015年发回一审法院重审,根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》的相关规定,一审法院按照本案一审法庭辩论终结时的上一统计年度计算的各项赔偿项目和数额具有事实和法律依据,本院予以维持。

　　综上所述，张某清、张某、天津市某某中心、天津市第某中心医院的上诉请求均不能成立，一审判决认定事实清楚，适用法律正确。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百六十九条第一款、第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

　　驳回上诉，维持原判。

　　二审案件受理费13372.1元，由张某清、张某负担4353.55元，天津市某某中心负担4483元，天津市第某中心医院负担4535.55元。

　　本判决为终审判决。

注：《中华人民共和国民事诉讼法》《中华人民共和国侵权责任法》当前已失效，可参考《中华人民共和国民法典》。