在医疗损害责任纠纷案件中，病历资料起着还原事实真相、明确责任比例等至关重要的作用，其重要性不言而喻。

但现实中，医疗机构篡改病历现象并不少见，某些医院完全忽略相关法律法规的规定，竟然伪造患者家属签字，对病历资料进行添加、伪造、篡改、隐匿。此举严重违反了十八项医疗核心制度中的病历书写基本规范与管理制度，除了相关人员受到院方处罚、道德谴责以外，对应的医疗机构也要承担相应的法律赔偿责任。

【案例简介】

治病救人的手术，怎么就成了催命符？

2017年6月2日，患者杨先生因左侧腰背部疼痛1年余、心悸1月到某市一院处就诊后收住入院，初步诊断为：1、带状疱疹后遗神经痛；2、2型糖尿病伴血糖控制不佳；3、肺部感染待查。入院后完善相关检查，考虑脾出血，从老年病科转入肝胆胰血管外科，于6月16日急诊行脾切除术，术后转ICU继续治疗。6月19日转回肝胆胰血管外科。6月26日，患者家属要求出院，转院继续治疗，院方给予患者自动出院，出院诊断为：1、脾血肿；2、脾脓肿；3、脾梗死；4、脾血管瘤；5、重度贫血；6、全身炎症反应综合征；7、低蛋白血症；8、重度营养不良伴有消瘦；9、2型糖尿病。出院医嘱：1、改善营养状况，注意饮食，以易消化饮食为主，注意休息；2、转入外院进一步治疗。

2017年6月26日，患者到某医科大学附一院住院治疗，入院诊断为：1、脾脓肿、脾梗死、脾出血、脾切除术后；2、脓毒血症；3、老年肺炎；4、2型糖尿病；5、低蛋白血症；6、营养不良；7、血小板减少原因待查。7月14日转ICU继续治疗，患者病情无好转，并于8月1日1时14分呼吸心跳骤停，经抢救无效宣布临床死亡。

死亡诊断：1、脾切除后脾脓肿；2、严重腹腔感染；3、感染性休克；4、全血细胞减少；5、肺部感染，中度ARDS；6、感染性脑病；7、2型糖尿病；8、肛周Ⅲ度压疮，尾骶Ⅱ期压疮。

任性篡改病历，掩盖真相？

患者家属带着疑虑和悲愤到我中心咨询、委托，在查阅并分析了病历材料后，我中心律师发现首诊医院在整个诊疗过程中，存在以下问题：

（一）医方提供的患者授权委托书、知情告知书、输血记录单、病案首页及附页、出院记录、出院证等多处与实际情况不符合，有伪造、篡改病历和故意隐瞒患者病情的情形，违反病历书写基本规范，医方存在违法行为；

（二）医方对患者的病情评估严重不足，未引起重视，入院时未给予抗感染治疗，之后频繁更换抗生素，后期未根据病情调整抗感染方案，导致患者感染加重，病情恶化，丧失最佳救治机会；

（三）医方选择手术时机不当，而且术中错误采取“自体输血”方式治疗，导致患者感染加重，最终无法控制；

（四）由于感染未得到控制，患者血小板呈进行性降低，多次达到危急值标准，医方未给予相应的处置，导致患者脾出血的发生，最后不得不切除脾脏；

（五）医方出具的患者出院记录提示患者出院方式为“治愈”，存在故意隐瞒患者病情的情形。

基于以上问题，我中心律师决定接受患者家属的委托，向法院提起诉讼，并申请了司法鉴定。

抽丝剥茧，得出司法鉴定结果

经法院委托，云南某鉴定机构进行了鉴定，最终得出了如下鉴定结论：

（一）被告存在伪造患者家属签字的行为。

（二）被告存在伪造、篡改、隐匿病历资料的行为。

法院依法推定医院针对患者的诊疗存在不客观、不规范记录病历的行为，医务人员的行为违反了《中华人民共和国执业医师法》《护士条例》《医疗质量管理办法》《病历书写基本规范》等法律、法规和规范的规定。

另通过市卫生健康委员会确认：被告在此次诊疗行为中存在医护人员未经亲自诊查、核实而签署医疗文书；自行补记、涂改医疗文书；填写医疗文书与实际不符的情况，且根据鉴定退鉴函，被告的病历中存在多处矛盾。

【司法裁判】

为保护当事人的合法权益，依照《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》、《中华人民共和国民事诉讼法》等法律规定，法院判令被告应当对原告的损失承担100％的赔偿责任。一审法院判决如下：

一、被告某市第一人民医院赔偿原告患者死亡损失707，259.29元；

二、被告某市第一人民医院赔偿原告精神损害抚慰金20，000元。

随后被告医院不服提出上诉，二审法院审理后认定上诉人不客观、不规范记录病历的行为扰乱了正常的病历管理秩序，导致鉴定意见无法做出，各方责任无法确定的后果。综上，上诉人应对其举证不能、鉴定不能承担不利的法律后果，判决驳回上诉，维持原判。

【律师普法小知识】

本案发生时，主要依据《中华人民共和国侵权责任法》相关规定进行责任认定。随着《民法典》的生效，以及十八项医疗核心制度的发布，对于医疗机构篡改病历的管理和惩处更加严格。

《民法典》第一千二百二十二条规定：患者在诊疗活动中受到损害，有下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）遗失、伪造、篡改或者违法销毁病历资料。

本案中，医疗机构的行为严重违反了我国法律规定及诊疗规范，在任何时代背景下都将受到最严厉的处罚，承担全部赔偿责任。

【小贴士】

如何认定“伪造、篡改病历”

病历伪造、篡改的书面形式，主要表现在大范围修改记载内容；病历缺页、增页情况；冒名签字；不如实记录病人入院、治疗情况以及电子病历书写随意等方面。

怀疑医方病历“造假”，可以申请电子病历鉴定，利用电子证据司法鉴定、文字鉴定结合医疗纠纷司法鉴定等手段判断病历真伪。司法鉴定意见可以直接作为法官审案的重要依据。

小提示

《中华人民共和国侵权责任法》已失效