天津市第二中级人民法院

民事判决书

(2018)津02民终6207号

上诉人（原审原告）：王某琴。
上诉人（原审原告）：张某林军。
上诉人（原审原告）：张某林1。

委托诉讼代理人：王晓冬，天津益清律师事务所执业律师。

上诉人（原审被告）：某三级医院。

上诉人王某琴、张某林军、张某林1及某三级医院（以下简称某三级医院）因医疗损害责任纠纷一案，不服天津市河西区人民法院（2017）津0103民初11962号民事判决，向本院提起上诉。本院于2018年8月9日立案后，依法组成合议庭,于2018年8月29日公开开庭进行了审理。上诉人王某琴、张某林军及王某琴、张某林军、张某林1的委托诉讼代理人王律师，上诉人某三级医院的委托诉讼代理人张某林庆到庭参加诉讼。本案现已审理终结。

王某琴、张某林军、张某林1上诉请求：1.撤销一审判决，依法改判某三级医院赔偿其175638元；2.诉讼费用由某三级医院负担。事实和理由：王某琴系患者张某林妻子；张某军、张某1系张某林子女。2003年张某林被诊断为鳞状细胞肺癌。2005年8月23日，张某林第六次前往某三级医院治疗，某三级医院对张某林使用尚在实验阶段的药物而未征得家属同意。该次化疗后，张某林白细胞浓度严重降低，最终张某林于2005年9月4日因肺癌、感染中毒性休克等症去世。此外，某三级医院开展临床实验用药没有取得相关部门批准。故某三级医院的诊疗行为存在过错，该过错是导致张某林死亡的直接原因。一审法院认定事实不清，故请求判如所请。

某三级医院辩称，该医疗纠纷经天津市河西区人民法院依法委托天津市医学会作出《医疗损害鉴定意见书》，认定张某林的死亡与医方诊疗行为无因果关系，故医方不应承担责任。张某林参加临床实验是经过其本人签署同意书参加后，参与到对照组，医方给张某使用的是已经上市的正规药品，并非实验用药。该临床实验是经过国家有关部门批准所实施，有相应的批件，故医方在诊疗行为中不存在过错。请求驳回王某琴等要求某三级医院赔偿损失的上诉请求。

某三级医院上诉请求：撤销一审判决，依法改判某三级医院不对王某琴等进行补偿或发回重审。事实和理由：本案经天津市河西区人民法院委托天津市医学会作出（2017）089号《医疗损害意见书》，认定张某林死亡与某三级医院的诊疗行为无因果关系，但存在一定不足。一审法院据此《医疗损害鉴定意见书》驳回了王某琴、张某军、张某1的诉讼请求，但酌定补偿2万元。医方认为补偿金额过高。医疗损害意见书中所述的不足与张某林的治疗本身无任何因果关系，该不足仅是在医疗过程中医院内部工作的欠缺，需要医院在以后医疗工作中予以优化，不应作为补偿王某琴等人的依据。故一审法院酌定某三级医院承担补偿责任依据不足，且金额过高。同时，双方当事人已于2005年11月18日签订补助协议，补助王某琴等8000元。该协议主体虽包含药厂，但实际是由某三级医院主导的补助，与本医疗纠纷性质相同。如需补偿亦应在本次补偿金额中予以扣除。

王某琴、张某军、张某1辩称，不同意某三级医院的上诉请求。我方对天津市医学会作出的《医疗损害鉴定意见书》并不认可。张某林去某三级医院进行第六次治疗前身体状态尚可，入院、出院均系自行办理，但参加某三级医院组织的临床实验使用药物后即发生病情危重情况并死亡，应认定诊疗行为与张某林死亡之间的因果关系。且《医疗损害鉴定意见书》中所分析的某三级医院存在的不足，亦与张某林死亡存在关联。因此，应当支持我方的上诉请求。至于补偿的8000元是生活补助，而且是药厂支付，并非某三级医院所给付。

上诉人王某琴、张某军、张某1向一审法院起诉请求：1、某三级医院赔偿其住院伙食补助费1100元、营养费1100元、护理费2200元、死亡赔偿金742200元、丧葬费31590元、精神损害抚慰金100000元总额的20%即175638元；2、鉴定费、出庭费、诉讼费由某三级医院承担。

一审法院认定事实：王某琴系患者张某林的妻子，张某军、张某1系患者张某林的子女。2003年6月4日，患者张某林被诊断为左下肺癌。2003年6月10日，张某林在某三级医院全麻下行左下肺癌根治术，术后病理：左下肺鳞癌（ⅰⅰⅰa期），术后行辅助化疗多次。2005年4月患者张某林病情复发再次至某三级医院就医，在2005年4月12日至2005年8月4日期间四次入住某三级医院进行化疗。2005年8月23日，患者张某林再次入住某三级医院，2005年8月25日，患者张某林签署“多西他赛注射液/多帕菲临床研究知情同意书”，同意参加多西他赛注射液/多帕菲注射液的临床研究，被分组至对照组，于2005年8月26日至8月29日期间，接受多帕菲+顺铂化疗方案。2005年9月1日，患者张某林离开某三级医院返回家中。2005年9月2日，患者张某林至某三级医院办理出院手续，回家后自觉发热，就诊于黄河道医院。当日下午至某三级医院住院治疗，入院诊断为：1、左下肺非小细胞肺癌ⅲ期术后复发双肺门、纵隔、右锁骨上、腋下淋巴结转移（肝转移不除外）；2、感染。此次入院时患者张某林意识不清，嗜睡状态，高热39.6℃，急查血常规：白细胞0.24×109/l，给予抗菌药、粒细胞集落刺激因子、抑酸、止血等支持治疗，6小时后，患者张某林动脉血压下降至休克状态，某三级医院使用血管活性药升压等治疗。2005年9月4日3点30分，患者张某林经抢救无效死亡，死亡原因考虑为恶性肿瘤化疗后急性粒细胞缺乏症合并严重感染，多脏器功能衰竭。经王某琴等申请，一审法院委托天津市医学会进行医疗损害鉴定，2017年8月22日，该会出具《医疗损害鉴定意见书》，分析意见为：1、患者，男，1945年5月生人，2003年6月4日临床诊断左下肺癌，2003年6月10日行左下肺癌根治术，术后病理：左下肺鳞癌（ⅲa期），术后行辅助化疗多次，2005年4月因病情复发再次化疗，历时五个月（共五次）。因病情进展，建议病人进入多西他赛注射液/多帕菲注射液临床研究，并签署知情同意书。患者分组至对照组。于2005年8月26日至29日，给予tp化疗方案。化疗后8月31日化验血常规白细胞4.1×109/l，一般状态尚可。2005年9月1日出院回家。末次化疗符合化疗规范及临床试验相关管理规定。2、2005年9月2日上午，患者本人亲自来院办理出院手续，回家后自觉发热，下午就诊于**医院，查白细胞1.3×109/l。医方立即给予抗菌药、粒细胞集落刺激因子，抑酸、止血等支持治疗。6小时后动脉血压下降至休克状态，立即使用血管活性药升压等治疗，符合诊疗常规。经过34小时的抢救无效死亡。死亡原因考虑为恶性肿瘤化疗后急性粒细胞缺乏症合并严重感染，多脏器功能衰竭。3、患者病情恶化后在某三级医院的抢救过程中，医方存在不足：①病危通知书未让家属签字；②抢救过程中无动脉血气分析化验；③未建议家属转重症医学科抢救治疗。结论为：医方的诊疗行为存在不足，但与患者死亡无因果关系。王某琴等支出鉴定费3500元，后对《医疗损害鉴定意见书》提出异议，申请专家出庭质询，另支出出庭费1600元。

另查，在患者张某林去世后，王某琴与某药业、天津医科大学某三级医院药理基地签订补助协议，由某药业给予患者张某林家属困难补助款8000元，该补助用于家属生活困难补助及张某林善后事宜。王某琴已收到该笔款项。

一审法院认为，当事人合法的民事权益应予保护。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。由于医疗行为具有较强的专业性，故法院确定医院医疗行为是否存在过错及该过错行为与损害后果之间有无因果关系的主要判断依据来自于鉴定机构的鉴定结论。天津市医学会作为具有相应资质的医疗损害鉴定机构，对本案纠纷进行的相关鉴定，予以认可。根据该鉴定结论，患者张某林的死亡与某三级医院在诊疗中存在的不足无因果关系，故王某琴、张某军、张某1要求某三级医院赔偿损失的诉讼请求依据不足，不予支持。某三级医院在患者张某林病情恶化后的抢救过程中存在不足，虽然王某琴在患者张某林去世后曾得到困难补助，但该补助为案外人某药业进行的补助，用于家属生活困难补助及张某林善后事宜，与某三级医院无关，故某三级医院仍应就其诊疗行为的不足之处承担责任，对王某琴、张某军、张某1进行补偿，考虑患者张某林最后一次入住某三级医院的时间及死亡时间，以及某三级医院对其进行抢救的情况，酌情确定补偿王某琴、张某军、张某1 20000元。

综上，依照《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条第一款之规定，判决:“一、驳回原告王某琴、原告张某军、原告张某1的诉讼请求；二、自本判决生效之日起十日内，被告某三级医院（天津医科大学某三级医院）给付原告王某琴、原告张某军、原告张某1 20000元。如果未按本判决指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。案件受理费1178元，由原告王某琴、原告张某军、原告张某1负担；鉴定费3500元、出庭费1600元，由原告王某琴、原告张某军、原告张某1负担。”

二审中，当事人没有提交新证据。一审法院已查明的事实，本院予以确认。

本院认为，张某林于2005年8月23日至9月1日在某三级医院住院期间，自愿加入多西他赛注射液/多帕菲临床研究，并签署知情同意书。结合庭审中当事人陈述张某林入院、出院均系自行办理的事实，且目前并无证据表明张某林在签署知情同意书时缺乏作出真实意思表示的能力。虽然知情同意书中有家属签名栏，但并无强制性规范要求该同意书在患者意识清醒情况下自行签署需家属同意。根据病历记载，某三级医院治疗中给张某林使用的是已经批准上市的多帕菲/多西他赛药品，虽然张某林抢救住院期间的病案存在之前使用多西他赛+顺铂方案化疗一周期，但考虑药品存在商品名和通用名的实际情况，尚不足以认定某三级医院对张某林使用的是处于实验阶段的多西他赛药品，故无需考察案涉药品临床研究是否经过国家相关部门批准。

天津市医学会根据张某林在某三级医院的治疗记录鉴定认为张某林的死亡原因为恶性肿瘤化疗后急性粒细胞缺乏症合并严重感染、多脏器功能衰竭，某三级医院的抢救过程中的诊疗行为虽然存在不足，但与患者死亡无因果关系，并未得出某三级医院给张某林使用多帕菲药品存在不当的鉴定意见。故王某琴、张某军、张某1要求某三级医院赔偿的依据不足，一审法院未予支持，并无不当，本院予以维持。

一审法院综合考虑某三级医院在对张某林抢救过程中诊疗行为存在的不足，酌情给予补偿，亦无不妥。某三级医院主张其在2005年11月18日已与王某琴达成《补助协议》，并支付8000元，在本案中应予扣除。经审查该《补助协议》中给付的8000元系困难补助，与本案诊疗行为不足，不存在因果关系，故对某三级医院的上诉请求本院不予支持。

综上所述，王某琴、张某军、张某1，某三级医院的上诉请求均不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费1378元，由王某琴、张某军、张某1负担1078元，某三级医院负担300元。

本判决为终审判决。

《中华人民共和国侵权责任法》失效，请参考《中华人民共和国民法典》。