工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本

　　工伤死亡劳动争议仲裁申请书范本

　　申诉人：×××，身份证号：××××××××××××××××××，住址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

　　被诉人：×××××(用人单位全称)，法定代表人：×××，地址：××省(市)××市(区)××路(街)××号。

　　请求事项：

　　一、责令被诉人支付申诉人×××费用(一次性伤残补助金、生活护理费、治疗期间的停工留薪工资、伙食补助费、交通费、食宿费等)共计×××元(已给足的项目可以不写)。

　　二、承担×××责任并赔偿损失×××元。

　　………………(其他申诉要求)

　　N、由被诉人承担本案仲裁费用。

　　事实和理由：

　　申诉人与被诉人建立劳动关系××年，××年××月××日发生工伤，因与被诉人就工伤待遇发生争议，协商多次无果(叙述过程中应引用相关证据，如见证据一、证据二等)，被诉人的作法严重损害了申诉人的合法权益，为维护申诉人的合法权益，根据中华人民共和国相关法律法规(如劳动法、劳动合同法、劳动争议调解仲裁法等)特申请提出劳动争议仲裁申请，请仲裁委员会依法支持申诉人之诉请。

　　此致

　　××省(市)××市(区)劳动争议仲裁委员会

　　申诉人：___________(签名右手姆指印)

　　__________年_______月_________日

　　附：1.副本__________ 份

　　2.物证__________ 份

　　3.书证 _________ 份(包括工伤认定、伤残鉴定等)

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