特困人员的医疗保险待遇

特困人员的医疗保险待遇

在职职工因患重症尿毒症、精神病、恶性肿瘤等特殊大病，并经市劳动能力鉴定中心鉴定为完全丧失劳动能力的特困人员，男性年满48周岁（含48周岁）以上，女性年满43周岁（含43周岁）以上，参加本市城镇职工基本医疗保险，缴纳基本医疗保险费的，可以比照享受其本人退休时的有关医疗保险待遇。

上述特困职工凭市劳动能力鉴定中心的《鉴定结论书》，定点医疗机构出具的疾病诊断证明以及单位出具的特困证明，由单位向所在地的区、县医疗保险办公室提出申请比照享受退休时有关医疗保险待遇。区、县医疗保险办公室预审后报市医疗保险局。市医疗保险局于每月25日前会同市劳动社会保障局、市卫生局共同审批，凡批准的特困人员从批准的次月起享受退休时的有关医疗保险待遇。

附：因患特殊大病完全丧失劳动能力的特困人员比照享受退休时有关医疗待遇的基本医疗保险费用支付情况表

出生年月

一般门急诊医疗费用支付表

门诊大病

家庭病床

住院和急诊观察室

帐户用完后自负现金

附加基金支付

统筹基金支付（纳入最高支付限额累计）

统筹基金支付（纳入最高支付限额累计）

起付标准

统筹基金支付起付（标准至最高支付限额之间）

最高支付限额：上一年度本市职工年平均工资的4倍

一级医院

二级医院

三级医院

1955.12.31前出生

上一年度职工年平均工资5%（700元）

85%

80%

75%

92%

80%

上一年度职工年平均工资8%（1120元）

92%

最高支付限额以上的医疗费用，附加基金支付80%，其余自付。

1956.1.1至1965.12.31出生

同上

70%

65%

60%

同上

同上

同上

同上

减轻特困职工住院医疗费负担

1、减负对象：参加本市城镇职工基本医疗保险的在职职工，经市劳动能力鉴定中心鉴定为大部分丧失劳动能力的低收入困难人员。

2、减负范围：在本市医疗保险定点医疗机构发生的住院或急诊观察室留院观察医疗费用中统筹基金起付标准以下的部分。

3、减负标准：

（1）上述人员住院或急观所发生的统筹基金起付标准以下的医疗费用减负50%。

（2）上述人员中，如为精神病患者并住院治疗的，减负规定仍按沪医保（2001）49号文件的有关规定执行。

（3）上述人员医疗保险统筹基金起付标准以下的医疗费用中，不包括由个人医疗帐户历年结余资金支付的费用。

（4）上述人员中享受民政部门发放生活困难补助的人员，减负规定仍按沪医保（2002）26号文件的有关规定执行。

4、申请程序：上述人员发生住院或急观医疗费用时，先按规定自负统筹基金起付标准以下费用，事后持医疗费收据到所在医保事务中心办理申请减负手续。

（1）减负对象填写《上海市城镇职工基本医疗保险对象中低收入困难人员住院起付标准以下自负医疗费减负申请表》后，到本人所在单位办理低收入困难职工的证明。

（2）减负对象持经单位盖章的《上海市城镇职工基本医疗保险对象中低收入困难人员住院起府标准以下自负医疗费减负申请表，住院或急观医疗费收据及市劳动能力鉴定中心出具的《鉴定结论书》，到所在区县医保事务中心报销减负部分的医疗费用。

（3）各区县医保事务中心对减负对象住院或急观所发生统筹基金起付标准以下医疗费用减负的审核和报销操作办法，按沪医保（2002）26号文件的规定办理。

参见：《关于对本市城镇职工基本医疗保险对象中大部分丧失劳动能力的低收入困难职工住院起付标准以下医疗费实行减负的通知》（沪医保[2003]11号）

颁布日期：2003年1月27日

执行日期：2003年2月1日