劳动能力鉴定委员会:
本人是×××××× (用工单位)的员工,身份证号码:×××××××××× 。于×××× 年×××× 月×××× 日因工负伤。经治疗并医疗终结后,现申请劳动能力鉴定,请给予办理。
申请人(签名):
××××年 ××月×× 日
单位意见:××××××××××××
单位盖章
年 月 日