企业工伤死亡赔偿协议范本

企业工伤死亡赔偿协议范本

甲方：××××有限公司（用工企业名称）
　　法定代表人：
　　委托代理人：
　　乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。
　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：
　　甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××　　　　　年××月××日生，供养亲属情况：
　　父亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址
　　母亲：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址
　　妻子：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址
　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址
　　子女：姓名　　年龄　　出生日期　　职业　家庭住址
　　为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
　　一、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；
　　二、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；
　　三、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；
　　四、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。
　　上述一、二、三、四项合计人民币×××元；
　　四、付款方式和付款时间；
　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
　　甲方：（盖印）
　　委托代理人：
　　乙方：
　　××××年××月××日