行政赔偿起诉状 行政赔偿起诉状
原告:_____________________________________________
委托代理人:__________________________________________
被告:_____________________________________________
法定代表人:__________________________________________
诉讼请求:____________________________________________
事实和理由是:________________________________________
此致
______人民法院
具状人:_____________
委托代理人:_________
_____年_____月_____日
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