医方申请医疗事故鉴定申请书
一、医疗事故鉴定申请书
申请人： 被申请人：医院，地址，联系电话。 法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。 申请事项 申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定; 事实和理由 2008年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。
申请人：
被申请人：医院，地址，联系电话。
法定代表人（负责人）：姓名：职务医院院长。
申请事项
申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定;
事实和理由
2008年11月11日下午，申请人之子xxx（病人）因身体不适到被申请人处就诊，并住院治疗。至11月13日下午，经检查，诊断为“肺血栓”，并将病情告知病人。至11月14日凌晨，申请人接到医院病危通知后，赶到医院时，看见病人躺倒在离病床2米远的地上，左脸有一伤口，血流至耳朵（已凝固），且手脚冰凉，已死亡。因被申请人工作人员违反医疗护理常规，草率治疗，未及时做转院处理，抢救不力，导致病人不治身亡。
一、被申请人工作人员违反医疗常规，未给病人进行病理检查就让其住院，且至住院第二天即11月12日已经在给病人用肺血栓针（已经证实得了肺血栓，当天费用清单为证），第三天下午，才检查出病人患的是“肺血栓”，延误了病情，使病人未得到及时救治，而不治身亡。不仅如此，被申请人在明知病人病情很严重的情况下，不仅没有及时给病人予以救治，而且直至病人死亡时，采取的均为二级护理，病房中无任何救治设备放置，且病人死亡时，并非死在自己的病床上，而是死在离自己病床2米远的地上，且脸上有血。从以上情形不难看出，院方未尽到应尽的医治和护理义务，严重违反医疗常规，对病人未给予及时救治和护理，是导致病人死亡的最直接原因。
二、被申请人诊断出病人的病情为“肺血栓”后，根据诊疗常规，在明知自己无医治条件的情况下，对病人未及时做出转院处理或特级护理，也未及时通知申请人陪护，亦未及时将病人病情严重的情况告知申请人（即下发病危通知书）。使病人的感染不能得到有效的控制，病情恶化，且抢救不力，也是导致病人死亡的主要原因之一。
三、被申请人未履行告知义务。被申请人在诊断结论出来后，在明知病人病情很严重的情况下，还不及时告知病人家属可能导致的不良后果，使病人在不知情的情况下接受了草率的治疗和护理，造成病人身体损害，病情迅速恶化，最终导致死亡。
四、被申请人在病人死亡后，其工作人员对病人的死亡原因的解释前后不一致，先前说是“肺血栓”，过后又不承认（此有病人的亲属及校方、同事的质询为证）。对院方的此做法，让人难以理解，使申请人有理由相信院方在对病人的死亡原因上，有推托医责的嫌疑。
综上所述，被申请人工作人员严重不负责任，违反医疗护理常规，抢救不力，未及时做出转院处理，并且未履行告知义务，造成病人病情恶化，最后不治身亡，因果关系明显。鉴于以上事实和理由，现申请作医疗事故技术鉴定。
此致
区卫生局
二、医疗事故鉴定如何提起
1、双方当事人协商解决医疗事故争议，需进行医疗事故技术鉴定的，应共同书面委托医学会的医疗事故技术鉴定工作办公室组织进行医疗事故技术鉴定。
（1）医、患双方当事人或代理人分别填写鉴定委托书并签字。
（2）医方代理人应出示本人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证和法人代表授权委托书的原件供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供经法人代表签字的代理人身份证、医疗机构执业许可证、医疗机构法人代表身份证的复印件和法人代表授权委托书的原件供存档。
（3）患方和或其代理人应向医疗事故技术鉴定工作办公室出示患者的身份证或其户口所在地派出所出具的身份证明书、委托代理人身份证及授权委托书原件、或法定代理人身份证及户口所在地派出所出具的其法定代理人身份证明书以供查验，并同时向医疗事故技术鉴定工作办公室提供患者身份证、授权委托代理人、法定代理人身份证复印件和相关证明书的原件以供存档。
（4）查验委托代理人、法定代理人的资格是否符合《民法通则》的有关规定。
（5）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（6）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（7）一经受理，以邮政信函方式或送达签收方式分别向医、患双方发出受理通知书。
2、县级以上地方卫生行政部门接到医疗机构关于重大医疗过失行为的报告或者医疗事故争议当事人要求处理医疗事故争议的申请后，对需要进行医疗事故技术鉴定的，应当书面移交负责首次医疗事故技术鉴定工作的医学会组织鉴定。
（1）查收卫生行政部门移交的需要进行医疗事故技术鉴定的医疗事故争议书面材料，包括医疗事故争议当事人向卫生行政部门提出行政调解的申请书。
（2）由卫生行政部门填写鉴定委托书。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达签收方式分别向卫生行政部门和医、患双方发出受理通知书。
3、司法机关委托的医疗事故技术鉴定。
（1）收取司法机关的委托书。
（2）查核司法机关送达的所有材料并建档。
（3）通知医、患双方当事人提交第1条第（2）、（3）项所提及的基本材料。
（4）详细登记医患双方的通信地址、邮编、联系人姓名、电话号码、email等。
（5）建立鉴定档案，并将所收到的材料归档。
（6）一经受理，以邮政方式或送达方式分别向司法部门和医、患双方发出受理通知书。
三、医疗事故再次鉴定申请书
申请人：姓名，性别，出生年月，民族，身份证号，联系电话，住址。
申请事项：申请再次进行医疗事故技术鉴定。
申请理由：
申请人对徐州市医学徐州医鉴[2006]104号《医疗事故技术鉴定书》的“诊治概要”和“分析意见”、“结论”不服，故申请再次医疗事故技术鉴定。
一.“诊治概要”不符合事实。
1、该诊治概要是“据XX医院病历记录，……”。这是医方的一面之词，而且与事实不符。……
2、“……”这也是依照医院病历的记录，事实是……。
二.“分析意见”不科学、不公正。
1、分析意见1
“由于患者未作尸检，推测系多种严重基础疾病……等综合因素致死亡”，这种推测是没有事实依据的。
（1）患者这次患病之前只是“……”（有XX医院病历记录或者检查为证），并不存在多种严重基础疾病。
（2）死亡是医护人员没有采取……措施所致。
（3）未作尸检的原因是由于XX医院未履行告知家属的义务。
2、分析意见2
“整个医疗过程未违反急救诊疗常规”是不正确的。
（1）XX诊疗常规第XX条XX项之规定：“……”。但是医护人员……医护人员违反了XX诊疗常规。
（2）……
（3）……
3、分析意见3
“医护人员XX等有关问题告知家属，但与患者死亡无因果关系”这也不是不正确的。根据……规定第XX条XX项规定“……”。由于医护人员未履行法定的告知义务，……难道这与患者死亡没有因果关系吗?
三、“结论”无根据。
综上所述，急救人员违反了XX诊疗常规，又未履行告知义务，所以本病例应构成医疗事故，申请--医学会组织再次鉴定。
此致
XX人民法院/XX公安局
申请人：XXX
XX年XX月XX日
附：证据。
医疗事故技术鉴定书应有如下内容：
（一）双方当事人的基本情况及要求；
（二）当事人提交的材料和负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会的调查材料；
（三）对鉴定过程的说明；
（四）医疗行为是否违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规；
（五）医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系；
（六）医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度；
（七）医疗事故等级；
（八）对医疗事故患者的医疗护理医学建议。
经鉴定为医疗事故的，鉴定结论应当包括上款（四）至（八）项内容；经鉴定不属于医疗事故的，应当在鉴定结论中说明理由。
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