医疗器械广告审查表（医疗器械广告备案）

医疗器械广告审查表

医疗器械产品名称：透明防水创可贴

（商品名称）

广告类别： 视 √ 声 文

广告主 **有限公司

申请单位（盖章）**广告咨询有限公司

审查机关**食品药品监督管理局

广告主
**有限公司
法定代表人
***

地址
*省*市**区**路**号

邮政编码
******
电话
***

E-Mail
***@***.com
传真
***

申请单位
**广告有限公司
法定代表人
***

地址

（含邮编）
*省*市*区*路*号

******

经办人
***
电话
134********

E-Mail
***@***.com
传真
********

具体经办人
***
经办人联系电话
1369757****

医疗器械

产品名称
透明防水创可贴

医疗器械

商品名称


注册证号
*食药监械（准）字2005第***号

广告类别

（视、声、文）
视
广告时长（视、声）
30秒

计划发布媒体（列出媒体名称）：[page]

全国各大电视台等

序号

证明文件目录（证明文件附后）

1
√
国产医疗器械生产企业许可证

2
√
国产医疗器械生产企业营业执照副本

3
√
医疗器械注册证（含制造认可表）

4

医疗器械产品使用说明书批件

5
√
医疗器械产品使用说明书

6

医疗器械经营企业许可证

7

医疗器械经营企业营业执照副本

8
√
广告申请单位营业执照副本

9

广告经营许可证

10
√
医药器械生产企业委托书（非生产企业提出申请时）

11

医疗器械产品标准

12
√
商标证明文件

13

专利证明文件

14
√
法律法规规定的其它能够确认广告内容真实性的证明文件

（1）
奥运标识许可证明

（2）

（3）

（4）

（5）

（6）

（7）


备注:

1、 请在提交的证明文件前的方框中打“√”；

2、 在第14项中如提供了相关证明文件，请在其项下填写证明文件的名称；

如所留项不够填写的，可以自行附页。

3、非生产企业需要提供委托书原件；其它证明文件为加盖企业公章的复印件。

广告发布内容（样稿粘贴、样片、样带或者其他介另附）

审查意见

广告批准文号
药广审（）第号

有效期至
年月日

异地广告审查机关备案意见

异地广告备案机关签章：

日期：

[page]
备 案 申 请 单 位 情 况
申请人


地址

（含邮编）


联系电话


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E-Mail


经办人

经办人联系电话