建筑安全事故发生的原因（3）

7．事＃4Mk（The Chain－of－Events Theory）

有时事故被认为是一系列事件发生的后果。这些事件是一系列的，一件接一件发生的，因此对事故的描述就是“一连串的事件”。一系列或一连串事件的发生，最终导致了事故的生。但是，只要这一系列和一连串事件中有一件不发生，事故也就不会发生。

绝大多数导致个人受伤事故的前一事件都是由这个受伤的个人自己完成的。如果没有其他的原因，而仅仅是这个人在这一连串事件中的最后一件起了作用，工人的行为就应当受到指责。但是，制止这一连串事件中的任何一个事件（而不仅仅是最后一件导致受伤的行为）的发生就能截断事故链。要改善安全工作，考虑链上的其他事件，而不仅仅是受伤工人的最后行为，是非常重要的。仅仅谴责这一连串事件中最后一名工人的操作而不认真研究事故链上其他的事件，就忽略了此前其他人在这次事故中的影响。

表2－2 Holmes和Rache归纳的不同事件发他们的分值

生活中的事件

分值

生活中的事件

分值

配偶的死亡

100

儿子或女儿成家

29

离婚

73

与姻亲关系不和睦

29

分居

65

杰出的个人成就

28

坐牢

63

配偶开始或者结束工作

26

亲人的死亡

63

开始或者结束学业

26

个人受伤或者生病

53

生活条件的改变

25

结婚

50

个人生活习惯的改变

24

被解雇

47

与老板关系紧张

23

婚姻和解

45

工作作息时间或者工作条件的改变

20

退休

45

搬家

20

亲人的健康状况变化

44

转学

20

怀孕

40

娱乐方式的改变

19

丧失性能力

39

宗教活动的变化

19

有人加入家庭

39

社交活动的变化

18

事业调整

39

抵押贷款或负债少于1万美元

17

财务状况的改变

38

睡眠习惯的变化

16

挚友的死亡

37

同处家人数目的变化

15

工作调动

36

饮食习惯的改变

15

与配偶的意见不合

35

度假

13

抵押贷款超过1万美元

31

圣诞节

12

没有偿还抵押贷款被收回抵押物

30

很小的违法事件

11

在工作责任上的变化

29

在这一连串事件中的任何事件都是事故原因的重要环节，所以这一连串事件中的任何事件都是事故预防工作潜在的目标。这些事件可能与工作时身体的状态有关，与第一线的工长有关，与不同层次的管理有关，与公司政策及受伤工人所不能控制的其他因素都有关。与这一连串事件有关系的任何人都能改变这一事件的进程从而避免事故的发生。

事故链理论是事故预防工作中应用最多的理论，其目的并不是追究谁应当对事故负责。但是，有时这又的确是事故链理论的一个特殊的用途。例如，在民事侵权行为责任诉讼中该理论的应用。起诉方应当证明被告在事故链中的作用（他或她或他们可以中断这条事故链）而且有义务做出反应以防止事故的发生。当法庭发现一方有义务并且能够做出反应以防止事故的发生而并没有做出反应时，这一方就负有责任。

事故链中事件的重要性及其对事故发生的作用对事故预防工作是很有益的。这些重要的因素并不仅仅取决于这一连串事件中的最后那个受伤的工人的行为。还有很多避免事故的方式，包括对工人进行训练、指导现场主管（项目经理）、项目安全计划、互相协作政策和修改项目设计。

事故链理论与“精神分散”理论并不冲突，而且他们还能够相互补充用来解释事故发生的原因。

虽然这种事故链被标识为“理论”，但更正确的说这是一个有关事故发生的一种方式的抽象。实际上，对事故链的描述包括了所有可预防的事故原因。事故链理论并不局限于确定在这一事故链中任何导致事故发生的特殊联系，但是它对于深入研究事故并且设计出适当的事故预防的方法是很有用的。

下面请看一个一连串事件导致事故发生的案例：一个工人从在建建筑物的第三层楼上摔了下来，严重受伤。他没系安全带，但仅仅是因为他没有佩带安全装置还是因为值得分析的一连串事件导致了该事故呢？深入的调查结果表明：首先，由于工地上一名主管的疏忽，第三层没有布设全周长的栏杆以防止坠落事故的发生。其次，公司在这个项目上备有足够的安全带，但任何一个想要使用安全带的工人都必须填写一份冗长的申请表并征得上级同意才能使用。因为一些繁琐的书面规章，工人认为不值得这么费劲去做。而且工人们认为公司并不希望他们使用这些安全带，否则，公司就应当使得他们更容易地领到。那个受伤的工人在这个项目上工作了两个星期，在他工作的两个星期里，他没有看到任何一个工人使用安全带，所以他自然而然地认为不使用安全带也没有关系。[page]

事故链理论在这起受伤事故中的应用是很好理解的。虽然在这起事故中，那个受伤的工人应当对其在最后一个事件中的行为负责，但这起事故中还有许多其他的人在起作用。可以中断这些联系的事件包括：对工人获得安全装置的适当引导；工人很容易就能申请获得安全装置；公司严格遵守安全制度和安全措施；细致的现场安全检查，发现潜在的危险因素和安全意识训练。显然，公司管理层应当发现其中的许多问题。

对事故链理论正确的应用应当是这样的：管理层要认识到所有的事故都可以通过他们的行动加以预防。抱有这种态度的管理层就会致力于发现那些需要改善的地方。

再来看另一个案例：一个工人向他的工长报告说有一个锤子上的细屑掉到他的眼睛里去了。调查表明是因为工人没有佩带安全护目镜。工人在工作时是否能得到安全护目镜？佩带安全护目镜是否使工人感觉压抑？更深入的调查结果表明：锤子本身是有缺陷的。工人也知道锤子是有缺陷的，但他申明要从仓库领到一个新的锤子很困难（要填写一些表格等）。手工工具是否经常进行安全检查？有缺陷的手工工具在被检查出有缺陷时，是否很容易就能更换？这些问题指出了事故链中的各个环节。而其中最重要的环节就是那些管理层能够施加控制力和影响力的环节。

在某研究中心进行的一项研究中应用了事故链的概念。虽然它的报告中并没有直接使用“事故链”这个特殊字眼，但概念是一样的。这个研究基于这样的前提：“所有的事故和危险都是管理失败的征兆”。这个研究的假设是：“在对任何事故的调查中，总能多少发现一些原本可以制止事故发生的管理因素。因此，管理层应当对所有的事故和存在的危险承担责任。”基于这个基本假设，在对事故进行调查时，应试图寻找一些对管理层可行的并且能够有效避免事故发生的途径。

根据更深入的研究，通过管理手段避免或者降低危险的可能性是完全存在的。对那个由于锤子有缺陷而导致的事故，在管理上的原因就是因为为更换锤子柄而准备的存货率太低。在另外一起事故中，一个工人由于背负货物上台阶（这在每天的工作中都有数次）而导致背部拉伤——仅仅是因为领导认为一台机械起重机太贵了。还有一起事故则是因为管理层没能正确预测到处理废弃物的临时储藏处的地方并不够，废弃物只得堆放在走道里从而导致工人被绊倒受伤。

如果认真的评价事故和危险可以发现，几乎所有的事故或多或少都是因为管理失误造成的。管理层可能会在下述方面出现失误：没能严格执行工序程序；对工人的训练不足；使从工具不足；作业协调不足；没有正确意识到危险操作程序不规范；安全激励措施失效；危险警告做得不好；设计和选择承包商不严格；供给木足；维护失效；缺乏对整体的把握；对工人进行的指导不足，土气低下；不认真的态度；管理层缺乏足够的经验；计划和布置不周全，工人工作条件恶劣；没有足够强调安全等。

这些管理失误是多种多样的。一旦管理层意识到这些失误，他们就会尽力改正。这些改正和提高包括：简单的工序修改、额外的训练和安全政策的改变。从经济的角度看，这些改变都是积极的。也就是说，提高设施的安全将提高生产率。从长远目标看，实施改善安全的建议会使公司的开支全面降低。

有效的安全管理源于这样的前提；管理层能够影响和改变导致事故发生的一连串事件中的至少一个环节。管理层应当认识到在所有的事故发生之前都有一连串的事件发生，而且管理层实际上对每一个事故链上的某些事件都能够加以控制，通过管理层的努力，所有的事故都是可以避免的。试想一个项目最初都只是一个梦想或者只是一个想法，如果这个项目的想法足够现实和可行，这个项目潜在的业主就会考虑经营这个项目并分析优缺点。如果这个项目为拟建项目，业主通常会聘请设计公司进行设计。设计工作完成以后，设计公司会协助业主物色一个总承包商，总承包商担负完成项目的直接责任，直接雇用一些工人，并由分包商完成其余的工作。在项目全部完工之前，会有多方参与项目的工作，一些特殊的问题源于在这个项目上运作的各方以前从没合作过。因此，一个项目合同各方之间的关系就是专门为这个项目而建立起来的。

再看一个典型的总承包商为一个项目所建立的组织结构（图2－9）。在组织结构中各方包括：项目经理、项目监理、各个工长和工人。根据事故链理论，他们中的任何人都有可能在一个导致工人受伤的事故的事故链中起到一定的促进作用。相反，他们同样可能在一个能导致工人受伤的事故的事故链中起到抑制作用。

事故链理论认为，在组织结构中任何一方都会因为执行某项工作任务而导致事故的发生。同时，组织结构中的各方也都能采取一些行动来预防事故的发生。实际上，一方的行为可能造成一个事故的发生，但同时其他各方也能采取适当的行动阻止或降低这种事故发生的可能性。因此，在组织结构中不应当只注意由组织中的各方导致的事故发生的原因，还要注意在组织中各方为事故预防所起的作用。

项目经理对项目有总控制权。项目经理可以视为承包商在项目上的最高代表。一个公司运营一个项目的方式充分体现在项目经理的行为上。监理为实际建设工作提供方向性的指导和监督。总工长（这个职位在一些小的项目上没有设置）的工作则集中在一些具体的操作工艺上。总工长为一般的工长提供帮助。而一般的工长是一线主管，他们与他们所监督的工人直接接触。工人是在一个项目上最容易受伤的一方。工人受到不同层次管理层的监督和控制，同时工人还要对其自身的行为负责。法律和法规明确规定了工人有权拒绝在他认为不安全的条件下工作。这个问题将在下文详细展开。可以说，项目组织结构中的任何一方都会对工人的安全起一定的作用。

图2－10表示了另一个组织结构。它比图2－9所示的总承包商的项目组织结构图的范围更大。它包括了项目中所有的主要参与方。这个组织图的重点在业主（位于图的顶端）。业主是否能控制参与项目的各方？答案是明确的——“是”。业主怎样在一连串的事件中起作用？业主能设定项目的全过程。最开始，业主可以依据以前的安全作业的记录作为标准来挑选总承包商和审批总承包商挑选的分包商。业主还有许多其他的方法可以积极参与改善项目的安全管理。但并不是说业主对项目上的所有事件都要负责，而不考虑其他参与各方在项目上的作用。事故链理论建议业主应当贯彻一些直接影响工人安全的要求。这个问题将在下面的章节中更详细的讨论。[page]

很明显，设计人员、总承包商、分包商甚至工人都应当对安全负一定的责任。但是任何人都不能认为安全仅仅是别人的责任，每个人都必须起作用。我们不能在考虑安全时忽略总承包商的作用，总承包商全面控制着整个项目。同样，总承包商控制着分包商和工人。那么总承包商在选择或控制分包商时会采取怎样的方法和手段呢，尤其是在安全方面？

如果参与建设项目的各方对自己在事故中可能发挥的、改变或者影响事故链中事件的作用有充分的认识，安全水平就一定能够得到提高。每一个参与方都应当承担对工人安全的责任。但这不等于每个参与方对发生的任何事故都负有相同的责任，其重点在于预防这样的事故。

总而言之，总承包商引导或者控制着分包商。类似地，业主控制着总承包商。总承包商对分包商的安全业绩有很大的影响。同样，业主对总承包商的安全业绩也有很大的影响。其他的建设项目参与方在导致事故的一连串事件中也起了一定的作用，虽然程度要轻一些。

目前存在许多试图解释建设项目工伤事故的理论。众多不同的理论都有一个共同的观点；事故不是自发的，而是由某种必然原因导致的。施工作业的现场条件以及工人的心理状态是进行安全管理时必须考虑的最重要的因素。项目经理和现场主管对现场的作业条件有很大的影响力，他们也会在一定程度上影响每个工人的精神状态。项目经理和主管应当觉察出不利于安全的情况并采取相应的行动。同时，项目经理和主管也有责任意识到他们的某些行为可能会对工人精神状态产生不良的影响。任何工人都不想受伤，所以为了保证安全，所有人员都应当保持合作的精神。