保险案例代理词

　　一、现有证据已足以证明，被保险人李××系因意外而身故。

　　1、二证人证言证明被保险人系因意外事故而身故。证人王××和张××作为事发现场的见证人，均证明张某向后倒退时，不小心仰面摔倒，把他送到医院，经抢救无效死亡。二证人的叙述中已经很清楚表明，被保险人系因意外而身故的。

　　2、医院的诊断只是说明被保险人死于脑出血，没有关于被保险人死因的进一步认定。《病历》在死亡记录中，死亡原因的顺序是：(1)脑出血(2)呼吸衰竭(3)循环衰竭。在医生的诊断中，死亡原因为三个，死亡原因中没有疾病的原因;死亡诊断的顺序是：(1)左侧基底后节区，丘脑出血并破入脑室系统。(2)高血压病。在死亡诊断中，疾病仅仅是作为第二位的原因。而导致脑出血的原因既有疾病性的，又有非疾病性的。如：蒋健、刘中民、陆国平主编的《心脑血管急症急救》一书中，指出：出血性脑卒中，又称脑出血或脑溢血，是指脑实质和脑室内出血，脑出血原因有外伤性与非外伤性。

　　同时，被保险人住院病历上虽有关于高血压病的记载，但该相关记载仅仅是被保险人家属片面的不科学的陈述，事发前和事发后并没有被保险人在医院被诊断为高血压病或治疗高血压病的相关证据。医生病历上的叙述只是一种医学上的推断，医学上的推断至多是一种可能，被告仅仅根据医学上推断而认为原告死于疾病，但无法举证被保险人生前患有高血压等容易引发脑出血的疾病，单纯依靠医学上推测而断定被保险人系因疾病导致脑出血死亡的论证不足。

　　就本案来说，现有证据已经证明，被保险人是因意外而身故。

　　3、被保险人张某妻子在其发生意外时不在现场，在医院治疗时陈述存在偏差。

　　在病历中患者妻子表述说，患者4小时前，无明显原因突然出现神志不清倒地，无肢体抽动。家属在医院并陈述有多年高血压史。首先，被保险人张钦清妻子在发生意外时不在现场，在医院治疗时陈述存在偏差。被保险人亲属对所理解的高血压与医学上界定的高血压存在差异。被保险人亲属对高血压有不正确的理解，被保险人妻子曾表述，把人突然起身眩晕理解为血压高，系将血压偏高理解为高血压。是否高血压应当以相应医学上的诊断或治疗证明为准。

　　二、对于意外伤害的理解，被告未尽说明义务，应当按照普通人的智识来作一般理解。

　　保险人作为格式条款的提供者，有义务把合同条款的用语、内容、目的、适用向投保人作完整、客观的说明，应该采取合理的方式提请投保人注意免责条款或责任限制条款，直到投保人真正理解合同条款内容及含义为止。这样才能使投保人享有完整的知情权，从而自主地决定是否投保。

　　该案中保险单没有关于意外伤害、疾病的定义约定，现在双方当事人关于意外伤害的定义存在不同的意见，意外伤害不是一个法律术语，在法律上没有明确定义，这样对于意外的理解，就应该依据普通人对于上述两个概念的通常理解进行。

　　一个普通智识的人(不能假定此人是保险专业人士，也不能假定为医学专家)，在通常情况下理解意外伤害，就是意想不到的伤害。商务印书馆1996年9月第1861次印刷的《现代汉语词典》(修订本)P1496中对“意外”的解释：意料之外。在延边教育出版社出版的《现代汉语辞海》第1123页，意外的解释是：在意料之外的。

　　所以，被告事先并没有没有尽到明确说明的义务，在此情况下，应当按照通常意思来理解“意外事故”，而不是在保险合同订立后或保险事故发生后再来陈述什么病是拒保的，什么病是要提高保险费率的，达到拒赔的目的。

　　同时，作为被告的保险代理机构河东区××银行在贷款时，业务人员告诉投保人，只要保了险，出了事，保险公司就赔，出什么事都给赔。代理人的乱承诺所带来的不利后果应当由被代理人被告来承担。

　　三、在被告的保险单免责条款上，没有关于被保险人对该种意外情况不能免赔的约定，则被保险人情况应当视为可以理赔。

　　免责条款往往被格式合同的提供者所利用，以逃避自身责任、扩大合同对方的义务和限制对方的权利，从而损害了交易关系中弱者方的合法利益，正因为如此，法律对免责条款的适用较为审慎、严格，免责条款受益方须在签订合同时提请对方注意并解释说明合同中的免责条款，否则该条款不发生免责效力。

　　《合同法》第39条规定：采用格式条款订立合同的，提供格式条款的一方应当遵循公平原则确定当事人之间的权利和义务，并采取合理的方式提请对方注意免除或者限制其责任的条款，按照对方的要求，对该条款予以说明。

　　《保险法》第18条规定：保险合同中规定有关于保险人责任免除条款的，保险人在订立保险合同时应当向投保人明确说明，未明确说明的，该条款不产生效力。

　　本案中，被告并没有向被保险人就免责条款进行明确的说明，按照保险法的规定，该免责条款不发生效力。同时在免责条款中，被告将自杀、故意自伤、爱滋病等11项作为免责的条款，但并没有关于疾病的免责条款，所以，退一步讲，即便被保险人是因疾病而身故，被告亦应当进行赔偿。

　　四、被告在庭审时，提交法庭的被保险人重大疾病康盛保险不能证明被保险人关于疾病死亡的主张，而恰恰证明原告关于被保险人系意外死亡的主张。

　　被告在庭审时，向法庭提交了被保险人重大疾病康盛保险的理赔单。

　　首先，该证据只是被告自己单方形成的材料，没有原告的签字确认，其真实性不能确定。被告的证据只能证明被告向原告理赔过，对于因何原因理赔需要进一步考察现有证据。

　　对于被告对重大疾病康盛保险的理赔，应当结合该险种赔付的具体内容及具体条款予以正确理解，而不能仅仅根据该保险的名称即断定被保险人死于疾病。在原告提供的理赔单上，列举有具体的赔偿明细，其中有：身故保险金、医疗保险金等，从中可以看出在以上具体的理赔明细中没有疾病的字样，且被告亦没有进一步提供原告理赔时提交的理赔申请书等其他材料予以佐证。

　　其次，在被告制订的《终身男性重大疾病保险条款》中，对在什么情况下可以赔付和赔付的具体项目进行了规定，从中可以看出“终身男性重大疾病保险”保险的真正范围与被告的陈述存在较大差异。如在该《条款》第三条作了如下规定：[page]

　　第三条保险责任规定：在本合同保险责任有效期内，本公司承担下列保险责任：

　　(一)一类重大疾病保险金，被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的"一类重大疾病"，本公司按照保险金额的80%给付"一类重大疾病保险金"。"一类重大疾病保险金"的给付以一次为限。

　　(二)二类重大疾病保险金，被保险人因意外伤害事故或于保单生效日起90天后因疾病，经医院诊断初次发生本条款所定义的"二类重大疾病"，本公司按照保险金额的20%给付"二类重大疾病保险金"。"二类重大疾病保险金"的给付以一次为限。本公司给付"一类重大疾病保险金"和"二类重大疾病保险金"后，保险责任终止。

　　(三)保险费豁免，给付上述"一类重大疾病保险金"或"二类重大疾病保险金"后，本公司豁免本合同的以后各期保险费。

　　(四)身故保险金，被保险人因意外伤害事故身故或于保单生效日起90天后因疾病身故，本公司按保险金额给付"身故保险金"，保险责任终止;对于本公司已给付一类或二类重大疾病保险金的，本公司按保险金额扣除已给付的保险金后的余额给付"身故保险金"，保险责任终止。

　　从《终身男性重大疾病保险条款》以上条款可以看出，被告该险种的的保险责任包括因“意外事故”和“疾病”而致死亡，被保险人因意外事故死亡本来就在被告“终身男性重大疾病保险”理赔范围之内，该证据不但不能证明被告关于疾病死亡的主张，而恰恰证明原告关于被保险人死于意外事故的主张。被保险人“终身男性重大疾病保险”和“意外伤害保险”二份不同的保险，被告均应当理赔。

　　五、被告在保险单上打印有声明事项，从文义解释上应仅限于保险单本身上的条款文字，即使被告还有另外的条款，也因属于争议的格式条款而应作出不利于被告的解释。

　　在保险单上，被告印有关于“关于本人对该保险单内容及所附条款的各项规定特别是责任免除条款均已了解，并同意遵守。”

　　首先，对于以上内容的理解，原被告有着不同的理解，按照合同解释的原则，首先应当按照文义解释方法，对合同的字面意思进行解释，原告认为 “所附条款的各项规定” 应理解为该保险单上记载的内容，除此以外没有其他。被告将“所附条款的各项规定”理解为除了此保险单上的条款还另有条款则犯了扩大解释的错误。

　　同时该条款属于格式条款，根据《保险法》第31条规定：对于保险合同的条款，保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时，人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释。如果原被告发生争议，应当作出对保险人不利的解释。本案“所附条款的各项规定”解释应当以原告的解释为准。

　　其次，在庭审中，被告出示了一份电脑打印的没有投保人签字的《意外伤害保险条款》，被告辩称应当按照该条款上解释“意外伤害”，但是在这之前，被告从未向投保人出示过，对于被告出示的《意外伤害保险条款》，投保人(被保险人)没有见过，被告也没有没有口头或书面正确告知投保人(被保险人)，所以该《意外伤害保险条款》中对“意外”的解释对投保人(被保险人)没有效力。本案被告在这方面没有证据证明其尽到法定的明确说明义务，故其关于意外的解释和对责任免除条款依法无效。

　　六、本案原告为适格的诉讼主体，系保险金的正确受益人。

　　本案中，在保险单中“特别约定”2、本保险的身故或全残保险金受益人为向被保险人借款的贷款人，其受益额度以保险金额和当时的贷款余额低者为限。但贷款人临沂市××银行汤头支行已经放弃该贷款保险的受益权，按照规定，该保险金就作为被保险人的遗产，其权利已经转移给被保险人的继承人。

　　《保险法》第64条规定：被保险人死亡后，遇有下列情形之一的，保险金作为被保险人的遗产，由保险人向被保险人的继承人履行给付保险金的义务：(一)没有指定受益人的;(二)受益人先于被保险人死亡，没有其他受益人的;(三)受益人依法丧失受益权或者放弃受益权，没有其他受益人的。

　　至于本案中担保问题，由于担保关系是另一法律关系，而本案属于保险赔偿纠纷，不是同一个案由，不属于本案审理的范围。

　　七、中国××财产保险股份有限公司临沂中心支公司是本案适格的被告。

　　《最高院关于适用《民事诉讼法》若干问题的意见》第40条规定：民事诉讼法第四十九条规定的其他组织是指合法成立、有一定的组织机构和财产，但又不具备法人资格的组织，包括：(7)中国人民保险公司设在各地的分支机构;

　　被告提出该保险类型由青岛分公司管理，不隶属于山东分公司。对于被告的抗辩，原告认为，作为原告并没有义务去审查被告出具的保单到底由山东分公司，还是由青岛分公司管理，但是被保险人与被告的的保单是在临沂由被告的代理机构临沂市××银行制作的，不管山东分公司，还是青岛分公司，都是××保险公司的分支机构，同样，临沂中心支公司也是保险公司的分支机构，原告要求保险公司的分支机构临沂中心支公司理赔，符合规定。

　　其实，诉讼法之所以规定原告可以在保险公司分支机构起诉，是因为保险公司是全国性的，范围广，在分支机构起诉可以方便作为弱势的原告在当地起诉。

　　同时，据我们了解，不管是青岛分公司，还是山东分公司的业务，其保险理赔均在临沂中心支公司，这也从另一方面证明列临沂中心支公司为共同被告是正确的。

　　总之，被保险人系因意外而身故，被告反驳被保险人死于疾病的说法不能成立，且被告没有尽到明确说明的义务，在唯一的保险单中没有关于意外伤害的相关概念、释义，在免责条款中亦没有关于疾病不能理赔的条款，原告所诉事实清楚、证据充分，为维护原告的合法权益，请法庭支持原告的诉讼请求，判令被告承担保险赔偿责任。

　　此致

　　××区人民法院