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律师您好,我有一个很纠结的问题,和保险公司纠缠了很长一段时间了,下面是详情,请您帮忙解答一下。 我是西南政法大学的一名普通学生,家住湖南,现在大二。来重庆时(07年)不久就得了尿道管上端结石。开学的时候买的中国学生平安保险,但是没有几天【保险生效后30天之内】就发现腰痛的厉害,后去医院查有肾结石。于是住院治疗。经体外碎石后治愈出院。在保险公司报案之后一段时间,保险公司通知说是属于观察期疾病,属于他们的除外责任。最后挣扎未果。 但不幸的是,08年10月份又发现是肾结石,之前是在右边,这次是左边。于是又在同一个医院去看病,但经医生说得知,治疗方法有多种,因为考虑到经济方面的问题,就选择了在门诊输液治疗。花费近1000块。去保险公司要求理赔,但他们说保险条款上面明显写明必须住院才赔,门诊的不属于他们的保险责任。保险条款是这样写的“被保险人遭受意外伤害或者自本合同生效之日起30日后因疾病,经医院诊断必须住院治疗的,本公司就起合理医疗费用,按下列级距分段计算……) 我的疑问是: 1 这个条款的意思是必须住院的才报么?还是说经医院诊断必须住院才可以报,我没有必要住院的,必须得住院才可以报么? 2 上面的条款在保险凭证的背后,但是没有买保险的时候并没有得到他们的任何解释,是否可以说明此条款无效呢? 到此,前两次理赔都无果。 非常不幸的是,我于08年12月12日又因同样的病情住院治疗。 于是出院后去索赔,得到的通知上面是这样的答复:“既往病史,不属于保险责任。” 于是我又去了保险公司说理,结果也没有得到合理的答复,于是要了经理的电话,当时经理在外地出差,了解到其回来的具体时间后与其取得联系,得到的答复说“我们必须去医院还有其他的地方核实具体情况!”这个答复我当时听得……但还是忍住了,于是只有等他们一周之后的答复,结果杳无音信。于是又只好主动打电话,结果得到的是还得再等等的搪塞,于是又等了3个星期,仍未给我任何答复,于是再次与保险公司经理取得联系。(,因为忙考试,所以没有去公司直接)得到的是周四周五派人来学校与我协商。因为周末要考试,于是与其商量推至下周的周一下午。周一下午,与其协商,情况是说我的入院病历上面写的是“没有手术史,说是我隐瞒病情”要求我去医院开证明然后再说! 于是第二天,也就是今天我去医院开证明,医生说“体外碎石哪是什么手术吗?只是一次治疗!”结果没有开证明,于是和保险公司取得联系,说什么我的病历上面写的是“系统回顾无特殊“没有说明以前有过肾结石,需要开证明说明情况。而且我之前的病历什么的都在其保险公司,所以我完全没有必要隐瞒病情。医生也并没有过错,只是上面没有写明,医生答应下午给我开其要求的证明。 但是病历上面写的是“其余系统回顾无特殊“保险公司的意思是我必须开证明说明 我以前有这个病。然后再说!再说一直都是他们的推辞! 现在问题的焦点是: 1. 肾结石是否是慢性疾病? 2. 肾结石得的不是同一边的肾脏,是不是属于同一疾病。 3. 这样的情况属不属于既往史。 4. 保险公司是否该赔偿我的住院费用以及相关的损失费用? 律师,谢谢您了,我对这个案件已经到了精疲力竭的程度,打算如果实在不行,只有通过媒体曝光之后然后再通过法律手段维护我的正当权益了。谢谢您的帮助,您的每一个回复都是您善良之举,我真的需要您的帮助,再次感谢!!!
证券投资
2009-04-22 14:54:44
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律师解答共有1条
尽管你问得很多,问题其实很简单。你当然可以要求他们对你理赔。如果拒不赔付,你要么最高投诉到保监会,要么直接向当地人民法院起诉。
需要注意别超诉讼时效和保护好证据。
宋辛铭律师
2009.04.22 14:54:44 解答
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