出现纠纷,当事人疼选择仲裁来解决争议时,需要当事人向仲裁机构提交的要求进行仲裁审理的书面文件。根据我国仲裁法的规定,劳动者向劳动争议仲裁委员会申请工伤仲裁的,需要提交相关的劳动争议仲裁申请书,要载明工伤的具体情形及请求事项。那么,工伤医疗纠纷仲裁申请书怎么写?以下找法网小编为大家做好了相关资料的了解,可以在一定程度上加强法律的相关知识。为了帮助大家了解相关法律知识,找法网小编整理了以下的内容,希望对您有所帮助。
工伤医疗纠纷仲裁申请书怎么写
申请人:某某某,男,出生,身份证号:,住址。
被申请人:xxxxxx有限公司,住所地:。
仲裁请求:
1、请求裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金20700元、一次性工伤医疗补助金32267元、一次性伤残就业补助金38720元共计87187元。
2、请求裁决被申请人未签订书面合同双倍工资25300元。
3、请求裁决被申请人经济补偿金5750元、年终奖金1500元。
事实及理由:2013年4月19日,申请人受聘被申请人公司从事冲压工作,双方未订书面合同(直到事发后被申请人才与我补签书面劳动合同),月平均工资2300元。2014年7月4日,申请人在工作时间在工作中受伤。事故发生后,申请人被送到医院进行治疗,经过26天治疗后,申请人出院。2015年4月13日,市人力资源和社会保障局作出工伤认定的决定。后经市劳动能力鉴定委员会鉴定为九级伤残。2015年4月19日至4月29日申请人再次住院取出钢板。事故发生后,被申请人仅支付申请人住院医疗费15500元、取钢板费用5000元,未予以支付一次性伤残补助金等费用。为维护自身合法权益申请人多次找被申请人协商具体赔偿事宜,被申请人以赔偿要求过高、公司为职工缴纳团体意外伤害险了保险金尚未支付为由一拖再拖,申请人至今没有得到应有的赔偿。
综上所述,申请人因工受伤,依法应享受工伤的相关待遇,请贵委支持申请人的请求为谢。
此致
xxx市人事劳动争议仲裁委员会
申请人
xxxx年7月10日
附件:1、《赔偿明细》一份;
2、2014年《xxx省道路交通事故损害赔偿标准》一份;
3、xxx省人力资源和社会保障厅<关于做好工伤保险待遇支付等工作的意见>
4、《中华人民共和国劳动合同法》第46条、第82条
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