不构成医疗事故仍需承担责任的案例

　　【案情】

　　患者陈细英于2005年确诊为“系统性红斑狼疮”。2009年11月25日11：25分，因怀孕后呼吸困难，前往湖南省郴州市第一人民医院做CT检查，第一人民医院医生认为陈细英病情危重，立即将患者陈细英收治住院，并于当天13：30紧急对陈细英施行剖腹产手术，分娩出一早产新生儿曹陈亚。术后14：45陈细英送入重症监护病房，予呼吸机辅助通气等治疗。因陈细英腹腔盆腔大量积液，于11月25日20：30再次进行剖腹探查手术，发现陈细英静脉丛自发性破裂出血，彻底止血后，陈细英返回重症监护病房，继续输血等治疗。11月28日，陈细英出现呼吸急促，人机对抗；11月29日凌晨2：00陈细英出现血压下降，血氧饱和度下降，心率增快；6：55出现神志昏迷，7：36出现心率下降至30次/分，10：35陈细英死亡。

　　诉讼中，第一人民医院申请对陈细英的医疗行为进行医疗事故技术鉴定，郴州市北湖区人民法院委托郴州市医学会，该医学会作出郴州医鉴[2011]26号医疗事故鉴定书，该鉴定书的结论为：根据《医疗事故处于条例》第二条之规定，第一人民医院陈细英医疗事故争议不构成医疗事故。同时分析意见认为：1、根据现有病历资料，患者系系统性红斑狼疮五年，妊娠后出现心悸、气促、心衰，病情较重，有终止妊娠的指征，但医方术前准备应更充分。2、患者剖宫产术后，如医方观察病情更仔细、剖腹探查及时，不排除对患者预后有帮助。3、患者死因考虑为系统性红班狼疮（活动期）并多系统、多器官衰竭，与医疗诊疗无直接因果关系。原告曹久圹对该鉴定结论不服，但未申请重新鉴定。

　　【裁判】

　　湖南省郴州市北湖区人民法院经审理认为，鉴于陈细英去人民医院就诊，原本只是打算做个CT检查，并非住院生子，人民医院医生接诊后，发现陈细英情况危急，必须立即进行剖宫产手术，否则大人、小孩均有危险，两害相权取其轻，第一人民医院在短短的两个小时内即为陈细英施行手术。手术中，新生儿已经重度窒息，可见当时手术的紧急性及必要性。第一人民医院已尽所能，不能因医学会分析认为术前准备应更充分就推定第一人民医院有过错，应承担责任。若第一人民医院在各项复杂检查下耽误手术时间，亦可能会对胎儿造成不可挽回的后果。

　　故此，第一人民医院在进行必要的基础检查后行急诊手术，医学会并未因此认定不应做手术或手术失败。医学会的分析意见中还认为若第一人民医院术后观察病情更仔细、剖腹探查更及时，不排除对患者预后有帮助；但“不排除”在用语语法上并不属于一种确定的意思表示，亦不能因此表述来认定第一人民医院存在医疗过错。第一人民医院在陈细英行剖宫产术后，直接将陈细英送入重症监护病房，已属医方最高等级护理级别，第一人民医院已尽到谨慎的义务，曹久圹等认为第一人民医院存在医疗过失，而医学会的鉴定已对曹久圹等的观点予以了否认，认为陈细英的死因为系统性红斑狼疮（活动期）并多系统、多器官功能衰竭，第一人民医院对陈细英的诊治行为不构成医疗事故。曹久圹虽然对该鉴定结论不服，但未申请重新鉴定。

　　因此，对于曹久圹的诉讼请求，应不予支持。据此，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百二十八条、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条、第四条第（八）项的规定，驳回原告曹久圹、曹陈亚、李已秀、陈长青的诉讼请求。案件受理费4594元，由原告曹久圹、曹陈亚、李已秀、陈长青负担。

　　四原告不服一审判决，向湖南省郴州市中级人民法院提起上诉。

　　郴州市中级人民法院经审理认为：陈细英于2009年11月25日到第一人民医院检查时已呼吸困难，情况危重。第一人民医院于当日13：30紧急对陈细英施行剖宫产手术，手术中已经发现陈细英腹腔内有淡黄色腹水约500毫升，但直到次日20：30才再次进行剖腹控查手术。第一人民医院明知陈细英患有系统性红斑狼疮，自身免疫功能遭到破坏，凝血功能差，但术前准备不充分，在施行剖宫产手术后未对送入重症监护病房的病人陈细英密切监控，对其腹腔积水等情况未及时处理。故第一人民医院对陈细英的诊疗虽不构成医疗事故，但在对陈细英的诊疗中未尽到充分的注意义务，存在一定的过失。

　　此外，医学会鉴定会虽认为患者死因与医疗行为无直接因果关系，但该鉴定书同时指出：“如医方观察病情更仔细、剖腹探查及时，不排除对患者预后有帮助。”该分析意见足以说明，医方的过失行为对患者的损害后果有一定影响。

　　综上，第一人民医院应承担本案部分责任。陈细英因其患系统性红斑狼疮未治愈的情况下怀孕，病情较重多器官衰竭是导致其死亡的主要和直接原因，自身应承担绝大部分责任。本院综合双方的过错程序及因果关系，判令第一人民医院承担20%的责任。据此，郴州市中级人民法院判决：郴州市第一人民医院支付曹久圹、曹陈亚、李已秀、陈长青因陈细英死亡造成的各项损失共计43562.34元，并驳回曹久圹、曹陈亚、李已秀、陈长青的其他诉讼请求。

　　【评析】

　　在审判实务中，部分医疗事故鉴定结论是“不构成医疗事故”，但鉴定同时也指出了医院在诊疗过程中存在的不足。不构成事故的医疗不足是否应该赔偿？

　　一种意见认为，医学会作出的鉴定结论是“不构成医疗事故”，虽然鉴定书中指出了医疗机构在诊治过程中存在“不足”，但“不足”不等于“过错”，故对于不构成事故的医疗不足医方不应承担赔偿责任。本案应驳回原告的诉讼请求。

　　另一种意见认为，不构成医疗事故不能绝对排除医疗过错的存在。换言之，人民法院在审理医患纠纷案件时，对于不构成医疗事故的医疗不足，经审理能够认定医疗机构存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，应当根据《中华人民共和国侵权责任法》等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。本案中，第一人民医院虽不构成医疗事故，但其诊疗未尽到充分的注意义务，存在一定的过失，应当承担相应的民事责任。

　　笔者同意第二种观点。医疗事故鉴定结论是医疗事故鉴定机构从医学角度对医疗行政责任的认定，只是民事诉讼证据的一种。医疗事故鉴定结论并非案件的唯一证据，法院应当按照《关于民事诉讼证据的若干规定》对鉴定结论进行实质性的审查，作出自己的判断，只要医院医疗过程具有过错，使患者的合法权益受到了损害，应当赔偿。医院是具有专门知识的专门机构，相对于不具备专业知识的患者及其家属显然负有更加严格的注意义务。

　　本案从陈细英施行剖宫产手术到再次进行剖腹探查手术止，历时31个小时。此间，第一人民医院虽在施行剖宫产手术后将陈细英送入重症监护病房，进行最高等级护理，但未对陈细英密切监控，对其腹腔积水等情况未及时处理，实难谓不存在过错，第一人民医院的过错责任不应免除，应当承担相应的民事责任。同时笔者建议出台司法解释，对于这类不构成医疗事故的医疗不足如何判赔作出明确的规定，避免相似的案例得出不同的判决结果。

　　（原标题：不构成医疗事故的医疗不足亦应承担民事责任）