设置医疗机构申请书怎么填，范本是怎样的

​　　设置医疗机构申请书怎么填，范本是怎样的

　　根据《医疗机构管理条例》及其实施细则的相关规定，提交的设置可行性研究报告包括以下内容：

　　（一）申请单位名称、基本情况以及申请人姓名、年龄、专业履历、身份证号码；

　　（二）所在地区的人口、经济和社会发展等概况；

　　（三）所在地区人群健康状况和疾病流行以及有关疾病患病率；

　　（四）所在地区医疗资源分布情况以及医疗服务需求分析；

　　（五）拟设医疗机构的名称、选址、功能、任务、服务半径；

　　（六）拟设医疗机构的服务方式、时间、诊疗科目和床位编制；

　　（七）拟设医疗机构的组织结构、人员配备；

　　（八）拟设医疗机构的仪器、设备配备；

　　（九）拟设医疗机构与服务半径区域内其他医疗机构的关系和影响；

　　（十）拟设医疗机构的污水、污物、粪便处理方案；

　　（十一）拟设医疗机构的通讯、供电、下水道、消防设施情况；

　　（十二）资金来源、投资方式、投资总额、注册资金（资本）；

　　（十三）拟设医疗机构的投资预算；

　　（十四）拟设医疗机构五年内的成本效益预测分析。　并附申请设置单位或者设置人的资信证明。　申请设置门诊部、诊所、卫生所、医务室、卫生保健所、卫生站、村卫生室（所）、护理站等医疗机构的，可以根据情况适当简化设置可行性研究报告内容。

　　规定提交的选址报告包括以下内容：

　　（一）选址的依据；

　　（二）选址所在地区的环境和公用设施情况；

　　（三）选址与周围托幼机构、中小学校、食品生产经营单位布局的关系；

　　（四）占地和建筑面积。

　　两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及由两人以上合伙申请设责医疗机构的，除提交可行性研究报告和选址报告外，还必须提交由各方共同签署的协议书。

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