工伤事故死亡赔偿书

　　一、工伤事故死亡赔偿书（范本）

　　甲方：××××有限公司（用工企业名称）

　　法定代表人：

　　委托代理人：

　　乙方：×××，系受害人×××之××（写明与受害人的关系）。

　　现乙方受受害人供养的全体亲属委托（特别授权）处理×××死亡的相关善后事宜。居民身份证号码：

　　甲方单位职工×××，因工作原因于××××年××月××日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。×××于××××　年××月××日生，供养亲属情况：

　　父亲：姓名　年龄　出生日期　职业　家庭住址

　　母亲：姓名　年龄　出生日期　职业　家庭住址

　　妻子：姓名　年龄　出生日期　职业　家庭住址

　　子女：姓名　年龄　出生日期　职业　家庭住址

　　子女：姓名　年龄　出生日期　职业　家庭住址

　　为妥善处理×××死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲乙双方就赔偿，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：

　　1、甲方赔偿乙方丧葬补助金×××元；

　　2、甲方一次性赔偿乙方供养亲属补助金×××元；

　　3、甲方一次性赔偿死亡补助金×××元；

　　4、其他费用。在上述款项基础上，甲方自愿另行补偿乙方×××元。

　　上述1、2、3、4项合计人民币×××元；

　　四、付款方式和付款时间：

　　五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。

　　六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。

　　甲方：（盖印）

　　委托代理人：

　　乙方：

　　××××年××月××日

　　二、工伤死亡赔偿计算标准

　　（一）丧葬补助金为６个月的统筹地区上年度职工月平均工资；

　　（二）供养亲属抚恤金按照职工本人工资的一定比例发给由因工死亡职工生前提供主要生活来源、无劳动能力的亲属。标准为：配偶每月４０％，其他亲属每人每月３０％，孤寡老人或者孤儿每人每月在上述标准的基础上增加１０％。核定的各供养亲属的抚恤金之和不应高于因工死亡职工生前的工资。供养亲属的具体范围由国务院劳动保障行政部门规定；

　　（三）一次性工亡补助金标准为４８个月至６０个月的统筹地区上年度职工月平均工资。具体标准由统筹地区的人民政府根据当地经济、社会发展状况规定，报省、自治区、直辖市人民政府备案。

　　伤残职工在停工留薪期内因工伤导致死亡的，其直系亲属享受本条第一款规定的待遇。

　　一级至四级伤残职工在停工留薪期满后死亡的，其直系亲属可以享受本条第一款第（一）项、第（二）项规定的待遇。

　　三、工伤死亡具体计算公式

　　１、丧葬补助金

　　统筹地区上年度职工月平均工资×６

　　２、供养亲属抚恤金

　　（１）配偶：

　　ａ、依靠死者生前提供主要生活来源，并完全丧失劳动能力；

　　ｂ、死亡职工配偶男年满６０周岁、女年满５５周岁。

　　计算：死亡职工本人工资×４０％

　　（２）其他亲属：

　　ａ、死亡职工生前提供主要生活来源的；

　　ｂ、完全丧失劳动能力的；

　　ｃ、子女未满１８周岁的；

　　ｄ、死亡职工父母均已死亡，其祖父、外祖父年满６０周岁，祖母、外祖母年满５５周岁的；

　　ｅ、死亡职工子女已经死亡或完全丧失劳动能力，其孙子女、外孙子女未满１８周岁的；

　　ｆ、死亡职工父母均已死亡或完全丧失劳动能力，其兄弟姐妹未满１８周岁的。

　　计算：死亡职工本人工资×３０％

　　（３）孤寡老人或孤儿

　　计算：死亡职工本人工资×５０％

　　３、一次性工亡补助金

　　计算：统筹地区上年度职工月平均工资×（４８－６０）

　　以上就是找法网小编为大家整理的关于工伤事故死亡赔偿书的相关资料。工伤事故死亡赔偿中死亡职工的近亲属应该包括死者的父母、子女和配偶，而进行的工伤事故赔偿项目有丧葬补助金、供养亲属补助金以及一次性工亡补助金等内容。