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唐山异地职工住院医疗费如何报销?

来源:找法网 2011-07-22 11:25:56阅读数:

[导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单

[导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  《今年确保40万名职工参加“大病医疗互助”》受到读者关注。为此,本报今天刊发这项活动的“知识问答”,就读者关心的问题进行详细解答。

  1.职工医疗互助的特点?

  答:(1)低额投入:一年一周期,每期职工交费40元;

  (2)高额补助:符合办法规定,最高给付互助金3万元;

  (3)多种疾病范围:对11种重大疾病和一般性住院治疗的疾病进行补助;对患特定病种在门诊就医的也给予补助;

  (4)手续简便,操作规范,参加、给付都由单位工会办理手续,方便职工;

  (5)给付快捷:20天内将审批结论通知代理单位,并将补助金发放到位;

  (6)全心全意为职工办事,不以盈利为目的。

  2.职工医疗互助与社会基本医疗保险、商业医疗保险相比有哪些区别?

  答:社会基本医疗保险由国家法律法规保证,并强制实施,它以维护社会稳定为目的,并实行行政化管理;商业医疗保险是保险企业的商业行为,实行企业化管理和等价交换原则。

  而职工重大疾病医疗互助活动不以盈利为目的,是通过工会组织动员职工自愿参加的互助合作行为,实行民主决策、民主管理、民主监督,以帮助解决参加职工特殊困难为目标。加入前不需要体检,对无缴费能力的特困职工,工会可以通过“送温暖”等途径为职工提供帮助,有条件的也可由单位行政代缴。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  3.参加职工重大疾病医疗互助活动的对象和条件是什么?

  答:凡本市辖区内在机关、企业、事业、社会团体以及其他经济组织工作满1年以上的机关工作人员和在职职工(不包括离退休机关工作人员和职工),按规定缴纳互助金,均可在本单位工会的统一组织下以团体形式参加职工重大疾病医疗互助活动。

  该项活动不单独接受个人加入,团体参加人数在50人以上的单位,参加人数必须不少于本单位在册职工人数的85%;50人以下的单位,职工参加人数必须为100%。

  4.职工本人参加重大疾病医疗互助活动应履行哪些手续?

  答:职工首次申请参加职工重大疾病医疗互助活动应向所在单位工会报名登记:

  (1)职工本人提供身份证;(2)下岗失业职工可直接在所在社区工会登记,同时提供下岗证、失业证或其他证明职工身份的证件和证明或资料;(3)参加了唐山市基本医疗保险的职工需提供本人医保卡复印件;(4)是工会会员的必须提供工会会员证。

  5.单位团体参加重大疾病医疗互助活动应履行哪些手续?

  答:单位集体加入由单位提供以下资料:

  (1)本单位现有在册人数报表(当期人数以当年半年度劳资报表人数为准);

  (2)填写完整的《唐山市职工重大疾病医疗互助活动团体申请表》;

  (3)参加职工重大疾病医疗互助活动职工名单的电子版的资料和两份打印名册。已参加上期继续申报下期的填报《唐山市职工重大疾病互助活动团体申请表》、《唐山市重大疾病医疗互助活动单位人数增减表》、增加和减去的重大疾病医疗互助职工名单的电子版的资料和两份打印名册。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  6.职工重大疾病医疗互助金来源是哪些?

  答:(1)职工个人缴纳的互助金;(2)政府给予必要支持;(3)企业和工会的补助;(4)上期互助金的结余;(5)社会各界的捐赠、赞助;(6)互助金的利息;(7)其他收入。

  7.职工重大疾病医疗互助活动的期限是怎样规定的?

  答:职工重大疾病医疗互助活动每年互助补助期为365天,补助期前30天为互助金缴费期。

  8.互助金标准是什么?

  答:互助金一期缴费一次,缴费标准为每人40元,互助金一经缴纳,不再退还。经县(市)区级以上工会组织(含县(市)区级)认定的特困职工,并纳入全总困难职工管理软件系统的,每个互助期缴纳互助金20元。

  9.参加重大疾病医疗互助活动的职工什么情况下可以申请领取补助金?

  答:参加重大疾病医疗互助活动的职工,在互助期限内,因患重大疾病和特殊门诊疾病,在医疗互助服务中心认定的医疗机构治疗,并且一次住院、数次住院费用和住院交叉治疗费用分别达到互助金补助起付标准的,均可申请领取重大疾病医疗互助金补助。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  10.职工如何办理互助补助金的申领手续?

  答:职工申领互助补助金时将下列材料交单位工会,由单位工会负责统一代办:

  (1)单位工会负责盖章的《唐山市职工重大疾病医疗互助补助金申请给付审批表》;

  (2)互助卡、身份证、工会会员证原件和复印件;

  (3)已参加基本医疗保险的职工须提供当地医保部门确定的医疗机构出具的医疗费收据、费用清单、诊断证明书、出院证以及当地医疗保险部门出具的费用结算凭证;

  (4)未参加医疗保险的职工须出具医疗互助服务中心定点医院提供的医疗费用明细、收据、诊断证明、出院证、病历、医嘱单、手术记录、病理报告、各种检查报告单原件或复印件;

  (5)市职工重大疾病医疗互助服务中心认为必须提供的其他证明材料。[page]

  11.异地工作人员住院的医疗费如何报销?

  答:首先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据(原件或复印件)包括:医保报销单据、诊断证明(诊断证明专用章)、医疗费明细汇总单(每页盖医院章)、病历首页、出院小结、手术记录(手术者提供)、医嘱单(以上所有资料均需盖医院章),填写互助金申请表后按规定报销。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  12.不承担职工重大疾病医疗互助金补助的情形有哪些?

  答:发现下列情形之一的不给付重大疾病医疗互助金补助:

  (1)参加互助活动期满而治疗期还未结束,未按规定期限继续缴纳下期互助金的,超出互助期治疗天数的医疗费用,不计算补助或救助金;

  (2)工伤、职业病、生育费用;

  (3)利用各种欺诈、作弊行为骗取互助金补助或救助的;

  (4)各种交通事故、打架斗殴、吸毒、天灾人祸、酗酒、自残、意外伤害发生的医疗费用;

  (5)医疗事故引发的医疗费用;

  (6)与本病无关所发生的医疗费用;

  (7)患病期间购买保健品的费用不予补助;

  (8)实行单病种价格管理封顶线以外的自付费用。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  13.职工患哪些疾病可享受互助金补助?

  答:主要有三种。

  一是患11种重大疾病的,包括:恶性肿瘤,慢性肾功能衰竭,再生障碍性贫血,急性心肌梗塞,心脏瓣膜置换术,脑中风后遗症,颅内肿瘤手术,重大器官移植术,冠状动脉搭桥术,脑炎后遗症(未成年子女),主动脉手术(未成年子女);

  二是患一般性疾病住院治疗的;

  三是患特殊门诊疾病在门诊就医的,指符合医疗保险部门批准的特殊门诊病种,包括:脑血管病后遗症,精神病,尿毒症,慢性周围血管病,中期以上糖尿病,慢性阻塞性肺病继发阻塞性肺气肿、肺心病,中、晚期恶性肿瘤,高血压三级、冠心病,血液病,自身免疫性疾病,慢性肝炎活动期,帕金森氏病,肝硬化代偿期,消化系统溃疡,其他经医疗保险部门认定的慢性病。

  14.参加重大疾病医疗互助活动的职工在一个互助期可享受几次补助,申请给付补助有无时间限制?

  答:在一个互助期内,职工患重大疾病可一次或多次申请互助金补助,但补助金总计不超过最高支付限额。职工申请重大疾病医疗互助金补助不能超过一个互助期。

  15.参加重大疾病医疗互助活动的职工一次住院跨两个互助期的,补助金如何计算?

  答:参加职工重大疾病医疗互助活动的职工一次住院跨两个互助期的,应分别在两个互助期内各按规定给予补助,在一个互助期满后若治疗期还未结束应续缴下期重大疾病医疗互助金。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  16.职工申请领取互助金补助时,补助金如何计算?

  答:在互助期内,参加基本医疗保险的职工,患重大疾病和门诊特殊疾病的医疗互助范围与唐山市基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险支付范围一致,在基本医疗保险和大病医疗保险支付范围内累计自付费用或一次性住院发生的自付费用,依照以下补助等级进行补助:

  3000—20000元,补助10%;

  20001—50000元,补助15%;

  50001—70000元,补助20%;

  70001元以上,补助25%,累计补助最高金额不超过3万元。

  在互助期内,未参加基本医疗保险的职工,在互助期内,患重大疾病和门诊特殊疾病医疗互助范围参照唐山市基本医疗保险统筹基金、大病医疗保险支付范围确定,累计自付费用或一次性住院发生的自付费用,依照以下补助等级进行补助:

  3000—30000元,补助10%;

  30001—70000元,补助15%;

  70001元以上,补助20%,累计补助最高金额不超过3万元。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  一般性疾病是指职工在互助期内在定点医院住院的医疗费用。参加医保的职工除去医保报销的费用外个人负担的费用达到3000元以上(含3000元);未参加医保的职工自费须达到5000元以上(含5000元)参照医保报销标准,均按10%的比例给予一次性补助,最高支付限额不超过1万元。

  凡是工会会员在患重大疾病补助时增加补助金额的5%。

  凡是交纳互助金连续满5年的,从第六年开始按比例降低交费标准,具体降低的比例由互助活动领导小组研究确定。到退休年龄交费不满5年的,可连续交满5年,未享受过补助的,从退休之日算起1年内,患重大疾病的仍按在册职工一个互助期疾病互助标准给予一次性补助。

  农民工申请补助时,参照新型农村合作医疗保险支付范围个人自付部分支付补助。

  例1患一般性疾病:

  某在职参加医疗保险的职工在三甲定点医院住院总医疗费25000元。其中:甲类药品费用14000元,乙类药品费用3000元;普通检查治疗费用6000元,特殊检查治疗费用2000元。

  则医疗费计算如下

[page]

  (1)住院起付线:600元

  (2)乙类药品自付:3000元×5%=150元

  (3)特检特治自付:2000元×20%=400元

  (4)医保范围总金额=甲类14000元+乙类2850元+普通检查治疗6000元+特殊检查治疗1600元=24450元

  (5)医保范围内自付费用=(医保范围总金额24450元-起付额600元)×15%=3577.5元

  (6)个人自付金额=乙类药品自付150元+特检特治自付400元+起付额600元+医保范围内自付3577.5元=4727.5元

  统筹金支付=住院总医疗费25000元-个人自付金额4727.5元=20272.5元  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  (7)互助金补助金额=(医保范围内自付费用3577。5元+乙类药品自付150元+特检特治自付400元)×10%=412.8元

  (8)超过职工基本医疗保险最高支付限额(4。8万元)且符合规定的,进入大额补充医疗保险程序。

  例2患重大疾病:

  某在职参加医疗保险的职工在三甲定点医院住院总医疗费60000元。其中:甲类药品费用11000元,乙类药品费用22000元;普通检查治疗费用10000元,特殊检查治疗费用17000元。

  则医疗费计算如下

  (1)住院起付线:600元

  (2)乙类药品自付:22000元×5%=1100元

  (3)特检特治自付:17000元×20%=3400元

  (4)医保范围总金额=甲类11000元+乙类20900元+普通检查治疗10000元+特殊检查治疗13600元=55500元

  (5)医保范围内自付费用=(医保范围总金额55500元-起付额600元)×15%=8235元

  (6)个人自付金额=乙类药品自付1100元+特检特治自付3400元+起付额600元+医保范围内自付8235元=13335元

  统筹金支付=住院总医疗费60000元-个人自付金额13335元=46665元。  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  (7)超过职工基本医疗保险最高支付限额(4。8万元)且参加大额补充医疗保险的,进入大额补充医疗保险程序(支付比例为90%,最高支付金额21。2万元)。

  (8)假如大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分为8000元。

  (9)互助金补助金额=(医保范围内自付费用8235元+大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分8000元+乙类药品自付1100元+特检特治自付3400元)×15%=3110。3元。

  例3患门诊特殊疾病:

  某在职参加医疗保险的职工患门诊特殊疾病在定点医院发生总医疗费60000元。其中:甲类药品费用11000元,乙类药品费用22000元;普通检查治疗费用10000元,特殊检查治疗费用17000元。

  则医疗费计算如下:

  (1)住院起付线:960元

  (2)乙类药品自付:22000元×5%=1100元

  (3)特检特治自付:17000元×20%=3400元

  (4)医保范围总金额=甲类11000元+乙类20900元+普通检查治疗10000元+特殊检查治疗13600元=55500元  [导读]:唐山异地职工先到互助服务中心备案。当参保人员在异地患病住院时发生的医疗费用,按医保中心规定报销,在医保中心规定的范围内报销后,由单位代办员持有效报销单据包括:医保报销单据、诊断证明、医疗费明细汇总单,填写互助金申请表后按规定报销。

  (5)医保范围内自付费用=(医保范围55500元起付额960元)×20%=10908元

  (6)个人自付金额=乙类药品自付1100元+特检特治自付3400元+起付额960元+医保范围内自付10908元=16368元

  统筹金支付=住院总医疗费60000元-个人自付金额16368元=43632元。

  (7)超过职工基本医疗保险最高支付限额(4。8万元)且参加大额补充医疗保险的,进入大额补充医疗保险程序(支付比例为90%,最高支付金额21。2万元)。

  (8)假如大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分为8000元。

  (9)互助金补助金额=(医保范围内自付费用10908元+大额补充医疗保险支付范围内的个人自付部分8000元+乙类药品自付1100元+特检特治自付3400元)×15%=3511。2元。

  17.凡职工参加重大疾病医疗互助活动,其配偶和子女享受哪些权利?

  答:凡是参加重大疾病医疗互助活动的职工,在一个互助期内,本人未享受过补助的,其配偶(无工作)或子女(未满18周岁)有一方患重大疾病可享受一次性困难救助,最高救助金额1万元。申请救助时,参照城镇居民医疗保险支付范围个人自付部分进行核算。

  18.一个互助期享受3万元,下一个互助期是否还可以享受?

  答:凡是一个互助期享受最高额度补助金的,以后继续参加互助活动的,在互助期内仍按《实施办法》的规定申请补助。

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