保险欺诈及其防治

　　一、保险欺诈的概念和危害

　　保险欺诈有广义和狭义之分，狭义的保险欺诈仅指投保人方面的欺诈，即投保人、被保险人、受益人以骗取保险金为目的，以虚构保险标的、编造保险事故或其发生的原因夸大损失程度等手段，致使保险人陷于错误认识而向其支付保险金的行为。广义的保险欺诈还包括保险人方面的欺诈，如虚假赔款，此外还包括第三人的欺诈，如冒充

　　保单所有人进行索赔等，前者属保险法138条规定的情形，中者属141条规定的情形，后者在我国保险法尚未作专条规定，但亦属我国刑法保险诈骗的范畴。

　　保险欺诈，最早源自英国的人寿保险，到如今已演变成威胁世界保险业的头号公害。据证实英国有3/4的健康险索赔中为保险欺诈，美国保险赔款总支出的10%至20%被欺诈者所得。我国在保险业恢复初期，保险骗赔案发生较少，近几年来，由于拜金主义思潮影响和一些人思想道德滑坡，保险骗赔在我国各地频频发生，且愈演愈烈，

　　成为自然灾害和意外事故外的“二号杀手锏”，严重影响我国保险业健康发展和广大人们生命财产安全，引起保险界和社会人士的普遍关注。

　　保险欺诈危害十分巨大，具体体现在以下几个方面：

　　首先，保险欺诈给保险人带来损失。骗赔成功必使保险公司冤枉支付赔款，造成直接经济损失，同时严重影响保险人的信誉，保险骗赔发生后，若保险公司无法识破，必能使社会对其失去信赖程度，认为该保险公司无能，投保其公司无安全感，以致抽走保险资金，保险公司一旦失去声誉，流失客户，必然导致其经营惨淡，甚至倒闭，故日本、英、美等国保险人特别警惕和害怕骗赔成功，专门成立反假查骗的侦察部门。

　　其次，保险欺诈给保险人造成侵害。保险欺诈骗取的是其他保户交纳的保费。欺诈者多骗取一点，其他保户获得的赔偿就会少一点，保险公司考虑到其长期经营中的欺诈风险，保险费会作一定上调幅度，如美国保险公司近几年来一般将保费在原来的基础上上调10%左右，以弥补保险欺诈带来的损失，这样对被保险人就造成了侵害。

　　第三，保险欺诈败坏社会风气，严重扰乱社会秩序，给国家财产和他人生命财产造成威胁。由于巨额保险金的诱惑，不少人不惜铤而走险，以身试法，采取纵火、爆炸、杀人等残忍手段骗取保险金，特别是在人身保险中，父母杀死亲生儿女的案例屡见不鲜，这些人为道德风险的频频发生，给社会治安增添了许多不安定的因素，造成了极大的社会危害。

　　二、保险欺诈的类型和表现形式[page]

　　(一)《中华人民共和国保险法》对保险欺诈概括了几种类型：

　　1、投保人故意虚构保险标的，骗取保险金-虚构标的。

　　2、未发生保险事故而谎称发生保险事故，骗取保险金-谎称事故。

　　3、故意造成财产损失的保险事故，骗取保险金-故意损财。

　　4、故意造成保险人死亡伤残或者疾病等人身保险事故，骗取保险金-故意损人。

　　5、伪造变造与保险事故有关证明、资料和其他证据，或者指使、唆使、收、买他人提供虚假证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度，骗取保险金-提供伪证。

　　(二)在实务中，保险欺诈表现形式多式多样。归纳起来，大致有以下一些种类：

　　1、投保时诈骗。包括有先出险再保险骗赔，高额投保骗赔，重复投保、一险多赔骗赔，隐情投保骗赔，无标的空投保骗赔等。

　　(1)先出险再保险属先险后保，倒签保单，保险人所承担的风险应该是不确定的、或然性的，如果在投保时就已经发生事故或已遭受损失，这就违反了保险合同的基本原理，对保险人极不公平，产生这类保险欺诈的动机多是在受损后后悔没有及时投保，致使损失无法得到赔偿，于是想转嫁给保险人。其具体操作方法主要有两种：一是将投保日期往前推，即倒签单。这种行为常表现为投保人利用特殊关系，与保险公司业务人员内外勾结，补办虚假时期的保险合同。二是将出险日期往后推，常常表现为鉴定部门合谋，更改出险日期。这种欺诈方法的特点是投保时间与保险公司的报案时间很接近，由此提醒保险公司工作人员在核赔时若发现这种现象，应仔细调查，不可轻易赔款。

　　(2)高额投保骗赔。投保人并无保费交费能力，而强求投保高风险保障，受益人为自己，这存在严重的道德危险。

　　(3)隐情投保欺诈。主要表现为人身保险，被保险人已患有严重疾病或财产保险标的处于危险之中而去投保。

　　(4)无标的空投保欺诈。主要表现为保险标的根本就不存在，如：为死人投保，我国某地曾有一妇女死亡一年，某人谎称是其丈夫，为该死人投保人身保险，半年后，称意外跌死，并开具假证明索赔，属死人变活人骗赔。

　　(5)重复投保，一险多赔。按我国法律规定，财产保险的重复保险累计保险总额不得超过保险价值，即使超过，对于超过部分不得也不应给予赔偿。然而有的不法分子为了多得保险金，往往故意向多个保险人投保，并隐瞒重复保险的情况，在出险后向多个保险人索赔，以期获得多份赔偿。

　　2、出险报案时欺诈。主要有张冠李戴式骗赔、制造事故、假险骗赔、虚报原因、扩大责任骗赔等。[page]

　　(1)张冠李戴式骗赔。主要采取移花接木，易名顶替方式。保险标的应该是唯一的、特定的，实践中有的欺诈者为了骗取保险赔偿金，常用另一相象物予以顶替，如将一投保汽车的车牌摘下挂在未投保的出险汽车上，冒名顶替;在医疗保险中，有的医院因患者付不起医药费而与患者串通，写已保险的他人姓名;在财产保险中，甲房屋着火未保险，报案时说是已保险的乙房。

　　(2)制造事故，假险骗赔。即人为制造事故造成人身或财产损失，以此骗赔。造成这一欺骗诈行为的原因很多，如为了摆脱企业困境或因保险标的遭受了保险责任以外原因而减值，为了得到补偿而人为制造事故。在人身保险中最典型的就是杀害或伤害被保险人，谎称意外事故。如果欺诈人未能骗得保险金，依据《保险法》第二条款规定，保险公司可以解除保险合同，并不承担保险责任，如果欺诈人已骗取一定数额的保险金，依据《刑法》第198条规定，应受到刑事制裁。如2000年7月22日发生的武昌至广州597次列车爆炸案，共炸伤16人，一人重伤，后经侦查，系一李姓男子，由于婚姻出现问题，

　　本人轻生，后又萌生骗取保险金念头，遂购买了爆炸品，乘597次列车引爆装置，除自伤外还伤害他人，被一审判处无期徒刑。

　　(3)虚报原因，扩大责任，并非所有的风险都具有保险价值，只有保险合同中明文规定的风险种类才是保险人的责任范围，根据不同险种的需要，保险合同都会规定一定的除外责任。在实践中，一些不法分子常在事故发生后故意对造成事故的原因作虚假陈述或隐瞒事实真相，使保险公司误以为发生的事故是保险责任范围以内的，这实际上就将保险除外责任转化为保险责任。

　　3、索赔时欺诈。主要表现在单证材料的伪造涂改上，包括夸大损失、低险高赔、伪造事故、谎报出险等。

　　(1)夸大损失，低险高赔。出险损失本来很小，被保险人却故意夸大其程度，如虚列损失项目，夸大损失数额或伪造、涂改原始费用凭证等到方式虚报损失。又如将损失由小改大，事故时间由前改后，8号肇事，10号投保，索赔时间改为18号，肇事机车本来是开回来的，硬开一张拖车施救费发票数千元要求索赔。夸大损失另一种做法是消极地放任事故的发生，故意不采取积极的防范措施或补救措施，这也是一种欺诈行为，违反保险法第42条的规定，即保险事故发生后，被保险人有责任尽力采取必要的措施，防止或者减少损失。

　　(2)伪造事故，谎报险情。采取证人伪证，制造虚假事故现场证明材料，将本未有出险事故无中生有，谎称发生险情，如：明明是将车辆转让，却谎称被盗，要求赔偿。[page]

　　三、保险欺诈的法律整治和防范

　　保险欺诈对保险业乃至全社会危害很大，依据相关法律、法规，保险欺诈应按以下原则处理。

　　(一)对保险欺诈人的处罚。对保险欺诈人的处罚可以是承担民事责任、行政责任和刑事责任。

　　1、民事责任。依据《保险法》的有关规定，保险欺诈人应承担以下民事责任：

　　(1)被保险人或者受益人在未发生保险事故的情况下，谎称发生了保险事故，向保险人提出赔偿或者给付保险金请求的，保险人有权解除保险合同，并不退还保险费。

　　(2)投保人、被保险人或者受益人故意制造保险事故的，保险人有权解除保险合同，不承担赔偿或给付保险金责任，除《保险法》第65条第1款另有规定外(即投保人，受益人故意造成被保险人死亡，伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金责任，投保人已交足二年以上保 险费的，保险人应当按照合同的约定向其他享有权利的受益人退还保险单的现金价值)，也不退还保险费。

　　(3)保险事故发生后，投保人、被保险人或者受益人以伪造、变造的有关证明、资料或者其他证据，编造虚假的事故原因或者夸大损失程度的，保险人对其虚报的部分不承担赔偿或者给付保险金的责任。

　　(4)投保人、受益人故意造成被保险人死亡、伤残或者疾病的，保险人不承担给付保险金的责任，投保人已交足二年以上保险费的，保险人应当按照合同的约定向其他的受益人退还保险单的现金价值，受益人故意造成被保险人死亡或者伤残的，或者故意杀害被保险人未遂的丧失受益权。

　　(5)如果投保人、被保险人或受益人进行保险欺诈，得到了保险人的保险金，应当将保险金如数退还给保险人。

　　(6)因投保人、被保险人或受益人进行了保险欺诈，保险人在不知情的情况下进行了正常的理赔，保险人为查明和确定保险事故的性质，原因和保险标的的损失程度而支付了必要的合理的理赔定损费用，该项损失也要由致害人承担。

　　2、行政责任。《保险法》第138条规定，投保人、被保险人和受益人实施保险欺诈行为情节轻微，不构成犯罪的，依照国家有关规定给予行政处罚。目前我国关于保险欺诈的行政责任的规定仅在1995年的《决定》中体现，该决定第20条规定：保险欺诈人行为情节轻微，不构成犯罪的，可以由公安机关处于15天以下拘留，5000元以下罚款。

　　3、刑事责任。投保人、被保险人或受益人采用欺诈方法，进行保险欺诈活动，构成保险欺诈罪的，应依法承担相应的刑事责任。

　　(二)对保险公司工作人员的处分[page]

　　按照中国人民银行1995年颁布的《关于对金融诈骗案涉及的金融工作人员行政处分的暂行规定》的规定，保险公司工作人员由于工作失职等原因对保险欺诈负有一定责任，应按以下规定处分。

　　1、业务负责人和直接责任人员具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予行政记大过直至开除处分：(1)因审查不严对伪造或虚构的密押、重要凭证、单据及其他证明应当发现而没有发现的;(2)违反金融业务规定操作，擅自简化审查和工作程序的;(3)滥用职权，越权审批，徇情办事的;(4)发现问题不及时采取安全措施，不向上级报告的;(5)违反保管、使用规定，造成重要凭证、密押、密押数据、印章被盗用的;具有上述情形，但诈骗未得逞或未造成资金损失的，可以从轻处分。

　　2、发生金融诈骗案的金融机构主要负责人、主管领导，根据情节轻重，分别给予记大过直至撤职处分：(1)工作不负责任用人失察而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的;(2)管理不严，规章制度不落实而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的;(3)审批不严或监督检查不力而发生金融诈骗案件，造成资金损失10万元以上的。

　　3、发生金融诈骗案件的金融机构主要负责人、主管领导和业务负责人具有下列行为之一的，根据情节轻重，分别给予记过直至撤职处分。(1)诈骗案件发生后，不及时采取措施，造成资金损失的;(2)不报案或报案迟缓，贻误报案时机的;(3)不向上级主管部门报告的;(4)不如实提供事实真象，影响案件查处的。

　　4、发生重大金融案件的金融机构的上一级金融机构的主要负责人、主要领导和业务部门负责人具有下列情形之一的，给予警告直至撤职处分：(1)对国家和金融领导机构制定的政策措施、规章制度不及时传达、贯彻，致使下一级金融机构未能及时采取防范措施的;(2)对下一级金融机构管理不严，监督检查不力或对安全防范工作中存在的重大隐患未予及时发现解决的;(3)一年内下一级金融机构同一单位连续发生重大金融诈骗案件，造成重大经济损失，而上一级金融机构对其未采取有力防范措施的。

　　另外，根据《刑法》的有关规定，国有保险公司的工作人员有以上所述行为，致使国家利益遭受重大损失的，可构成渎职罪，依法可处3年以下有期徒刑或拘役;致使国家利益遭受特别重大损失的，处3年以上7年以下有期徒刑。

　　(三)对保险欺诈的防范措施

　　保险欺诈在法律整治方面，我国已臻完善，有法可依，与此同时，我们仍须注意的是，治理保险欺诈的关键在于预防。怎样及早识别保险欺诈并将其扼杀在萌芽状态之中，一直是各国保险界关注的问题，我认为应着重做好以下几方面工作：[page]

　　1、加强对社会公众保险法制宣传教育工作，让全社会学法、用法、护法，对保险欺诈行为人人自知其害，个个象对待过街老鼠一样人人喊打。

　　2、充分运用保险法律武器打击保险欺诈行为，对典型案例曝光，对保险公司应依法经营，建立健全内控制度：一是把好风险承保关，特别是高风险保额生存调查和体检及核保工作，有条件象国外一样组建侦查反假部门;二是把好赔偿关，实行双人定损查勘制度及全国联查制度，第一时间到达出险地点，了解出险情况;三是在保险条款除外责任中明确列明“保险欺诈属除外责任”，并对发生道德行为可没收保险费，使广大客户明确责任，警钟长鸣。如能如此，即能起到杀一儆百，以儆效尤之效。